手术知情同意书模板
患者姓名： 性别： 年龄： 岁 民族：
身份证号码：
病室： 床号： 床 住院日期： 年 月 日 住院号：
病情摘要：
过敏史：
术前诊断：
拟定手术医师：
拟定手术方式：
拟行手术日期： 年 月 日
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创作性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异及某些部可预料的因素，术中和术后可能发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下（正反两面），包括但不限于：
1、麻醉并发症（另附麻醉知情同意书）；
2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全；
3、术中因解剖位置及关系变异变更术式；
4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官；
5、术口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开，瘘管及瘘道形成；
6、脂肪栓塞，严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；
7、呼吸系统并发症：肺不张、肺炎、胸腔积液、气胸；
8、循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；
9、尿路感染及肾衰；
10、脑并发症：脑血管意外、癫痫；
11、精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；
12、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；
13、多脏器功能衰竭，弥漫行血管内凝血；
14、水电解质紊乱；
15、诱发原有疾病恶化；
16、在次手术；
17、术中肉眼所见与术后病理检查结果不符；
18、术后肠粘连、肠梗阻、肠外露、腹腔脓肿形成；
19、术口感染、脂肪液化长期不愈合；
20、术中发现其它情况另行口头交代，术后补签手术同意书；
21、术前不可预知的其他情况发生；
我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定 做此手术。我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担所需费用。
我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本手术同意书的决定。
患者/法定监护人/委托代理人/签名：
日期： 年 月 日 时 分 主管医师或获得授权的义务人员签名：
日期： 年 月 日 时 分 科主任（上级医师）签名：
日期： 年 月 日 时 分