关于曹颖甫葛根汤证医案的思考 (1)

31No . 5　　　　　　　　　2011年5月第31卷第5期　Jilin Journal of Traditional Chinese Medicine 　2011Vol . ·485·

关于曹颖甫葛根汤证医案的思考

侯养彪, 孟　翔, 张再良＊(上海中医药大学, 上海201203)

　　摘要　曹颖甫在《经方实验录》中评述葛根汤证医案时认为, 太阳病篇所述温病中“不恶寒”当是“微恶寒”, 故此温病为太阳病, 而葛根汤则是治疗太阳温病的主方。此温病表述中“不恶寒”一句, 颇有争议。若解释为“微恶寒”, 则当属太阳病, 可用葛根汤治疗。若解释为“无恶寒症状”, 则当属阳明病, 可考虑用白虎加人参汤治疗。

　　关键词　曹颖甫; 太阳温病; 葛根汤; 《经方实验录》

　　中图分类号R249. 4　　　　　　文献标志码A 　　　　　　文章编号1003-5699(2011) 05-0485-02　　葛根汤主治“项背强几几”, 也是治疗刚痉的主方。现代有人用其治疗颈椎病, 亦取得良好效果。

[1]

风, 葛根汤主之”二条为一, 曰:葛根汤主治温病者也。

[2]

曹颖甫在《经方实验录》中有葛根汤证医案5则, 效果显著, 体现了其运用经方的才能。在医案后, 曹颖甫费墨颇多, 对葛根汤的应用提出了明确观点。本文试就其葛根汤证医案及医学观点进行分析、思考, 以供读者参考。1　葛根汤证医案及其观点

(第一二案[2]) 师曰:封姓缝匠, 病恶寒, 遍身无汗, 循背脊之筋骨疼痛不能转侧, 脉浮紧。余诊之曰:此外邪袭于皮毛, 故恶寒无汗, 况脉浮紧, 证属麻黄, 而项背强痛, 因邪气已侵及背输经络, 比之麻黄更进一层, 宜治以葛根汤:葛根五钱, 麻黄三钱, 桂枝二钱, 白芍三钱, 甘草二钱, 生姜四片, 红枣四枚。

曹颖甫认为“背脊之筋骨疼痛不能转侧”乃是“项背强几几”之意, “身疼腰痛”是由表寒甚而背输经络凝涩不通所致, 而“项背强几几”则是伤津之表现, 故宜葛根汤而不宜麻黄汤。

曹颖甫在阐述本医案时认为, 仲圣所谓温病乃狭义温病, 今人所谓温病乃广义温病。为求名正言顺, 不妨称仲圣所谓温病为太阳温病。之所以称其为太阳温病, 是认为其属于太阳病。他认为, 太阳病篇论述温病原文中“不恶寒”并非“不恶风”, 其意乃“微恶风寒”, 如此则不能尽脱恶寒本色, 而合于太阳首条提纲之旨, 故仲圣称其为太阳病[2]。

其次, 曹颖甫认为, 合“太阳病, 发热而渴,

, , 2　分析《伤寒论》葛根汤证

《伤寒论》论葛根汤证有三条。其一:“太阳病, 项背强几几, 无汗恶风, 葛根汤主之。”其二:“太阳与阳明合病, 必自下利, 葛根汤主之。”其三:“太阳与阳明合病, 不下利, 但呕者, 葛根加半夏汤主之。”

关于本方如何运用, 柯韵伯[3]说:“要惟表实里虚者宜之, 胃家实者, 非所宜也。故仲景于阳明经中不用葛根。”对于表实里虚, 汪苓友[3]认为:“愚以里气虚, 即为不和, 不可作真虚看。”王晋三

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从

葛根汤煎煮法阐述其应用, 认为仲景治太阳未入阳明者, 用以驱邪, 断入阳明之路, 若阳明正病中, 未尝有葛根之方。”

关于太阳阳明合病, 曹颖甫[4]认为:“一因下利由胃入肠, 一因水气入胃, 胃不能受而病呕逆, 病机皆假道阳明, 故谓与阳明合病也。”

综上所述, 葛根汤功用发汗解表、升津舒经, 可治疗太阳病和太阳阳明合病。若病已传入阳明, 而见“烦热”“渴饮”“胃家实”等症, 则不可用。3　思考太阳温病之说

《难经》曰:“伤寒有五:有中风, 有伤寒, 有湿温, 有热病, 有温病。”这五个方面指的是广义伤寒, 其中“有伤寒”则是指狭义伤寒。今人所指的温病是广义温病, 包括五者中的湿温、热病、温病, 其中“有温病”则是指狭义温病, 也即是曹颖甫所。

31No . 5　　　　　　　　·486·2011年5月第31卷第5期　Jilin Journal of Traditional Chinese M edicine 　2011Vol .

《伤寒论·太阳病》篇:“太阳病, 发热而渴, 不恶寒者, 为温病。”该温病定义中“不恶寒”存在争议。由于本论在太阳篇, 且句首冠以“太阳病”, 因此无人敢突破太阳病框架, 而只是依其意强作解释。一般按曹颖甫所说, 即“不恶寒”实为“微恶寒”, 《伤寒论》中温病仍有表证, 故属于太阳病。

实事求是的说, “恶风”即有微恶寒之意, “不恶寒”就当是无恶寒症状。若仲景因疏忽未将恶寒程度加以区分, 作为严谨的古人似乎不太可能。《素问·热论》云:“今夫热病者, 皆伤寒之类也。”此意指伤寒是一切外感热病的总称。按照这一概念, 现代温病归入伤寒是不容质疑的。《伤寒论》多以风寒立论, 用药多辛温, 由于外感热病均有发热, 故太阳病更突出“恶寒”, 而未将“发热”列入提纲。现代温病则注重“发热”, 是其与《伤寒论》的不同之处。那么, 东汉时期是否有温邪致病、初起即发热而不恶寒呢?

我们不妨做一假设:仲景时期多为外感风寒, 故太阳病提纲为恶寒。然仲景亦发现某些外感初期即有发热而渴, 却不恶寒。由于其为外感初期, 故仲景将其归入太阳病。又由于发病较少, 难以掌握其规律, 故仅将其与太阳伤寒加以区别而未形成体系, 这就为后世温病发展留下机会。

按照上述假设, 此温病初起即有发热而渴, 表示里热已盛、津液已伤, 当用阳明病白虎加人参汤。如此, 则此温病属阳明病。若此病初起原有恶寒而时间较短, 以致仲景没有察觉, 那么根据阳明病篇“问曰:病有得之一日, 不发热而恶寒者, 何也? 答曰:虽得之一日, 恶寒将自罢, 即自汗出而恶热也”, 此温病也当属阳明病, 只是还未到恶热而已。

综上所述, 照字面含义, “发热而渴, 不恶寒者”之温病属阳明病, 此时里热已盛, 津液已伤。若按曹颖甫之解释,“不恶寒”是“微恶寒”, 那么“发热而渴”应当发热不重、口微渴, 仍可将其归入太阳病。4　思考葛根汤主治太阳温病之说

根据以上分析, 太阳病篇温病有两种归属, 一为太阳温病, 发热恶寒同在, 一为阳明温病, 发热不恶寒。

太阳温病的治疗, 可根据六经框架位置说[5]分析其治法方药。若恶寒重于发热, 则属于太阳寒证,

当辛温发汗, 因其口渴, 当兼顾生津。因此, 葛根汤可用于治疗太阳温病。若发热重于恶寒, 则属于太阳热证, 当辛凉解表, 可考虑麻杏甘石汤。对于阳明温病, 如上所说, 当用白虎加人参汤。

现代温病多采用卫气营血辨证, 根据辨证要点, 则太阳温病当属卫分阶段, 阳明温病属气分阶段。在卫分, 发热较轻, 伤津不重, 用辛凉解表法, 吴鞠通创制出辛凉轻剂桑菊饮和辛凉平剂银翘散。邪热初入气分, 宜用轻清宣透之品, 如栀子、豆豉、连翘等, 代表方为栀子豉汤。里热炽盛, 热邪弥漫, 宜用辛寒清气之品, 如栀子、黄芩、石膏、知母等, 代表方为辛凉重剂白虎汤。邪热内郁, 化火生毒, 用苦寒泻火之药, 可用白虎汤加黄连、黄芩等, 若

[6]

津伤严重, 可加天花粉、芦根。

从以上分析可看出, 伤寒与温病是相通的。仲景在太阳篇提到温病, 但论述较少, 且没有治法方药, 这是其不足之处。正是由于不足, 才有了后世温病的长足发展。

仲景提出的六经给我们指出了疾病发生发展的规律, 其形成的大框架可以统概外感百病。随着认识的进步, 现代温病或许可进入六经框架。本文通过对葛根汤治疗太阳温病的分析, 从一个侧面佐证了六经亦可辨治温病。如何将温病融入六经体系, 也许是以后研究的方向。参考文献:

[1]黄云声. 加味葛根汤治疗颈椎病在疗效观察[J ]. 长春中医

药大学学报, 2008, 24(2) :195-196.

[2]曹颖甫. 经方实验录[M ]. 北京:学苑出版社, 2008:26-31. [3]熊曼琪. 书伤寒论[M ]. 北京:人民卫生出版社, 2000:92-100.

[4]曹颖甫. 伤寒发微[M ]. 北京:学苑出版社, 2008:18-19. [5]张再良. 六经框架位置说[J ]. 中华中医药杂志, 2009, 24(10) :1260-1263.

[6]陈玉霞. 谈温病治疗中清热养阴法的应用[J ]. 吉林中医

药, 2009, 29(10) :833-834.

　　作者简介:侯养彪(1983-) , 男, 博士研究生。研究方向:《金匮要略》方证研究。

　＊通信作者:张再良, 教授, 博士研究生导师, Tel :[1**********], E -mail :zhangzailiang @yahoo . com . cn

(收稿日期:2011-03-20)