浅析尤昭玲运用中医疗法辅助IVF-ET术治疗子宫腺肌症性不孕的经验

尤昭玲系湖南中医药大学博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴专家，国家第4批名中医继承指导老师，国家中医管理局重点学科中医妇科学学术带头人。

尤昭玲潜心专研中医药辅助体外受精-胚胎移植（IVF-ET）术治疗子宫腺肌症性不孕患者已近20余年，已形成了完整中药辅治理论与方案。临诊中，望神切脉四诊通达，理法方药多能切中病要，治疗妇科疾病疗效显著。

子宫腺肌症(adenomyosis)是由子宫内膜侵入子宫肌层引起的一种良性病变，多发生在40～50岁经产妇。目前多认为本病多因反复人工流产、分娩及宫腔手术等造成子宫内膜或浅肌层损伤，基底层子宫内膜侵入子宫生长而发生。子宫腺肌病中合并不孕患者占22%~35%[1]。IVF-ET是子宫腺肌病合并不孕的首选治疗方法，然而严重的子宫内膜异位症可降低IVF-ET成功率。笔者有幸在国家名老中医传承工作室-尤昭玲妇科工作室随师侍诊，受益匪浅，现将尤昭玲对子宫腺肌症患者行IVF-ET术的中医辅治诊疗经验整理如下。

对子宫腺肌症的认识

尤昭玲认为子宫腺肌症病性具有五重性[2]，即遗传性、免疫性、炎症性、出血性、激素依赖性。本病发病途径具有双重性：

（1）子宫内膜腺体组织可经过淋巴组织通路种植肌肉而得；

（2）内膜腺体组织直接从内膜向肌肉间种植。病性结合发病途径回归临床症状，认为发病通过淋巴通路种植患者临床症状多表现为腹痛明显、持续时间长、易结成瘤且症状多变等；而直接种植者则多为经量增加明显、腹痛症状较轻、持续时间短且结局难料等表现。尤昭玲还通过经阴道B超区别两种类型：前者B超示子宫后壁增厚，子宫大形态不规则，宫体内栏栅状，结局多为多发腺肌瘤，后者B超多示子宫增大，宫体形态规则，内膜呈蜂窝状且伴有多发液暗区。

子宫腺肌症对IVF-ET妊娠不良结局影响[3-5]：

（1）子宫腺肌病的炎症性可致机体处于慢性炎症状态，而大量巨噬细胞及自然杀伤细胞释放的组织坏死因子、干扰素等物质对胚胎组织具有毒害作用；

（2）宫腔形态改变可致植入受精卵发生异常蠕动而降低着床率；

（3）子宫腺肌病合并子宫内膜异位症者，可致受者对IVF-ET-GOH方案不敏感，发生卵巢低反应，延长降调周期，累加卵巢低反应，导致取卵少、卵泡治疗差，降低成功率；

（4）免疫异常使机体氧自由基增多，可破坏子宫内膜的容受性降低胚胎着床率、增加流产率及生化妊娠率。

为提高辅助生殖妊娠率，西医临床多采用单纯周期激动剂GnRH-a干预或结合手术等方案干预子宫腺肌症患者，尤昭玲认为虽有一定疗效，但反复将调可增加卵巢低反应发生几率，且不能从根本上改善宫腔内环境，手术治疗多具创伤性，术后恢复时间长，远期仍存在低着床率、高生化妊娠率及稽留流产率等不良结局。

对子宫腺肌病中医病因病机认识

尤昭玲认为本病不属“肠蕈”“石瘕”，似“经行腹痛”，为离经之血，瘀血内聚而成，系血瘀之瘕，属“血瘕”。人流、多产、子宫手术及宫腔节育器等宫腔操作频繁可损伤冲任及胞宫，使其藏泻失度，经血外溢为离经之血，如逆流于胞宫之外，或占巢成巧克力囊肿之瘕，或停滞于肠膜脉络之间，聚于盆腔成内异之液。如逆流于胞宫肌肉之间，为腺肌之血瘕，集聚为瘕瘤。且气虚、肾虚、寒凝、气滞等病理过程最终均可导致离经之血产生，故本病主要病机为气血虚弱，瘀血阻滞胞宫、脉络所致，为虚实夹杂之证。病理关键在瘀与虚。尤昭玲认为病在脉，调之血，痛在血，调之络，瘀阻之血，通调为首务，离经之血，化瘀为首任[6]。妇人以血为本，血赖气以行，尤师认为“气运在乎血，血本随气以周流”，气有一息息不通，则血有一息息不行，治疗中重视行气抗邪，提气止痛[7]。腺肌病患者饱受周期性腹痛、坠胀折磨，加之IVF-ET患者多求子心切，长期治病求医历程扰其心绪，身心压力巨大，气郁者居多，气结伤肝，肝郁乘脾，后天生化乏源，加重病情，病位多累及肝脾，然“心为君主之官，神明出焉”“诸痛疮疡，皆属于心”，临床治疗中尤昭玲多顾护肝脾心等脏，或疏肝健脾，或宁心安神。

中药分期治疗

1.进周前二期分治，控制病灶

进周前系指IVF-ET术患者在进入辅助生殖的人工周期前。子宫腺肌症系出血性并瘀血性疾病，瘀血内滞是病理基础；病在血，则调之络。尤昭玲结合妇女月经周期气血消长，冲任虚实变化的生理特点，对进周前患者采取化瘀为治疗主线，二期分治，控制病灶为要。

月经期

尤师该期擅用嗜血通络之品，如九香虫、土鳖虫、水蛭、地龙等虫类药物活血通经。吴鞠通曰：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中学血分，可谓无微不入，无坚不破”，《大同医学》也提出：“疗死血，虫类为要药。”可见尤师偏取虫类攻窜走络之性，嗜血通络之功，以期改善病灶周围组织的血液循环，加快出血病症灶消散，临床治疗子宫腺肌病及内异症的疗效显著。临证治疗重随症加减，腹痛明显，加用橘核、川楝子、荔枝核等行气之品；经血量多伴经期延长者，加用墨旱莲、鹿衔草、白茅根、桑叶、仙鹤草等止血之品。

非经期

月经过后，病情较缓，血海渐充，则予以温通宣痹，推运冲任为主，兼顾化瘀消癥，使经归所源，瘀除结散。基于本虚标实之性，本病又为免疫性疾病，尤师该期推崇标本兼治，兼顾正气。临床巧用红景天、绞股蓝、无炳紫珠等药。《神农本草经》：“红景天，甘、寒，药中上品，理气养血，活血止血；绞股蓝味甘、苦、性微寒，有益气安神、清热解毒之功效。”无柄紫珠甘、微苦，可补肺益肾，健脾和胃，扶正培本。三药配伍共助免疫环境的改善及机体抵抗力的增强。血瘕尚存，尤师多予石榴皮、金樱子、土贝母、土茯苓等缩瘤消癥之品，以缩小病灶。此时胞宫经血渐充，可再聚为癥，然血得温则行，故方中好加雪莲花，温达血运，助诸药流通，以控制异位病灶扩大、加重。《中药志》记载：“雪莲花能除寒痰水饮，……补血，温暖子宫及胞脉”。

2.进周后三期三法，循序助孕

尤师总结多年辅助治疗子宫腺肌病行IVF-ET术患者的失败与成功经验，以中医理论为指导，吸取现代妇科生殖、生理、病理新理论，乘古治今，兼容并蓄。临诊时，充分发挥辨证论治之所长，形成完整与成熟的同步于IVF-ET的治疗方案。即“三期三治法”：三期指降调期、促排期、移植后期；三治为中药内服（外敷）、药膳食疗、耳穴敷贴。三期同步治疗环环相扣，严谨效著，三治内外兼顾，药食同用，充分发挥中医药特色。

降调期

是指治疗周期的前一个周期的黄体中期运用大量外源性促性腺激素释放激素，使垂体功能被抑制，内源性的促性腺激素促进卵泡发育被阻断，卵泡发育暂时不被启动，而处于相对静止的状态。

尤师认为降调期卵泡处于休眠状态，卵泡宜静候静养，静养宜润，勿惊扰卵泡，忌过用滋补滋腻，通经活血之品；静候宜固，忌用温补辛燥，壮阳宣散之品。重在调治“心”“肝”“脾”三脏，之以疏肝健脾，养心安神，平衡阴阳。心安神明，则胞固络宁；肝气调达，阴平阳秘，则动静权衡，卵巢处于安静平和“休眠”之态，有利卵泡储备与长养；脾气健旺，后天生化有源，为卵泡生长提供充足的物质之精，以期募集更多优质卵泡。

三治：降调方加减：党参、黄芪、白术、葛根、莲子、酸枣仁、玫瑰花、乌药、夜交藤、三七花、代代花、龙骨、夏枯草、连翘、甘草等。降调当天开始服用，1剂/d，水煎服，分2次温服，连服9 d。食疗：降调煲（太子参、山茱萸、精鸟枣、百合花等药物构成）在降调第2、9天各服1煲。耳穴敷贴：取神门、心、肝、脾等4处耳穴予以敷贴，轻柔按穴，2次/d，每次10 min。

促排期

指运用如克罗米芬和促性腺激素类药物使处于始基卵泡阶段的卵细胞同时发育，以便取得更多、更均衡的优质卵泡的过程。随着西药促排伴发的宫颈黏液差、子宫内膜薄、卵巢过度刺激及多胎妊娠等不良后果，中药辅助治疗在提高卵泡质量及数量方面有其独特优势。

尤师认为促排期肾中阴阳气血快速增长，也为肾中阴阳转化的关键时期，此时应“唤醒”沉睡卵泡，使优势卵泡同步、快速发育与生长，使内膜逐渐增厚为受精着床奠定基础。故促排期治以补益肾阴肾阳为重，兼顾调理心、脾。肾精充足，则卵泡发育有先天之精，肾阳充足则助气运化，为卵泡破裂排出提供动力，在肾阴阳双补的基础上，应佐少量活血通络之品，可推动卵泡破巢而出及输卵管螺动拾卵。

三法：促排方加减：熟地黄、百合、覆盆子、山药、莲子肉、桑椹子、菟丝子、枸杞子、石斛、玉竹、黄精、三七花、甘草等。促排当天开始服用，1剂/d，水煎服，早晚2次温服，连服8 d。食疗：促排煲（由黄精、巴戟天、三七花、百合、莲子肉、龙眼肉等构成）暖巢益精，助卵养泡。耳穴敷贴：取内生殖器、盆腔、心、肾等穴贴压，轻柔按穴，2次/d，每次10 min。

移植后

是指取卵后胚胎移植至监测血HCG是否妊娠这一阶段，是辅助生殖技术中的最后环节，也是最关键的一个步骤。从移植到检查是否怀孕这段时间患者承受的心理压力最大。取卵后可丢失大量颗粒细胞，使支持胚胎着床的黄体缺乏；或反复多次取卵发生的卵巢过度刺激可使雌激素、孕激素过高，而致降低宫内膜容受性，影响种植率。故合理中药干预十分重要。

尤师认为移植期最重摄胎顾胎，平补心、脾、肾，治以益气摄胎，补肾健脾，聚精助膜。肾精充足，胎长有源，脾气健旺，摄胎有力，先天滋养后天，后天充足先天，胎故可安稳。心为君主之官，主血脉，系胞脉胞络，养心安神，心气充足，则胎宁稳固。

三法：着床方加减：党参、黄芪、白术、葛根、紫苏梗、酒山茱萸、山药、莲须、石莲子、榭寄生、川续断、甘草等。移植当天服，1剂/d，水煎服，分2次温服，连服12 d。食疗：着床煲（主要由党参、黄芪、龙眼肉、三七花等构成）养膜护卵，助胚着床，在移植第2、7天各服1个。耳穴敷贴：取脾、肝、心、肾等穴贴压，轻柔按穴，2次/d，持续10 min。

3.妊娠期

子宫腺肌症IVF-ET患者经过降调、促排、取卵等过程，身体及心理均受到非自然的干预，可使脏腑功能失常、气血虚弱、胎失所滋，遂IVF-ET患者生化妊娠及自然流产率均高于自然妊娠患者，故临床经尿妊娠试验阳性确定为宫内妊娠后积极予以保胎治疗。

尤师认为本期重在固肾安胎，调养气血。如叶天士认为“堕胎乃血虚气弱，不能营养而胎自坠。故善保胎者，必当专补气血”。自拟养胎方：党参、黄芪、白术、紫苏梗、苎麻根、山茱萸、山药、莲须、石莲子、酒山茱萸、榭寄生、川续断、甘草。水煎服，1剂/d，分2次温服。临床随症加减：合并阴道流血者，可加用白茅根、桑叶、荆芥、墨旱莲等；若见腰痛者，加炒狗脊；若失眠，加珍珠母、栀子。食疗：安胎煲（由党参、黄芪、莲子肉、枸杞等构成），补肾健脾，养血安胎，每5天吃1个。

典型病例

患者，女，31岁，已婚。2012年7月2日初诊。主诉：未避孕未孕3年，发现子宫腺肌症3个月。现病史：患者于2009年人流术后，有正常性生活未避孕至今未孕。丈夫精液检查正常。期间当地医院不定期就诊，其中2011年4月当地医院行腹腔镜下右卵巢囊肿剥除术+输卵管通液术，术后提示：右卵巢巧克力囊肿，双输卵管通畅。术后积极备孕未孕，不定期中药口服治疗，疗效欠佳。2012年5月因“继发性不孕”于中信湘雅行体外受精-胚胎移植术，术前行B超示“子宫偏大，肌层回声不均匀，后壁为重，腺肌瘤直径约3 cm，右卵巢巧克力囊肿直径约为3 cm”，建议手术治疗，患者拒绝。于2012年6月3日移植2枚鲜胚，自诉未着床，考虑子宫内环境不良。2012年6月27日湖南省妇幼保健院B超：子宫61 mm×46 mm×54 mm，肌层回声不均匀，后壁为重，腺肌瘤23 mm×20 mm×30 mm，内膜6 mm，左卵巢26 mm×14 mm，右卵巢29 mm×12 mm。血PRL：43.59 ng/mL。初潮13岁，月经周期5/30 d，月经量偏少，色暗，痛经明显。末次月经为2012年6月21日。患者现无特殊不适，现欲中药调理辅助治疗就诊。

中医诊断：不孕症，痰湿内阻证；西医诊断：（1）子宫内膜异位症：①子宫腺肌症并腺肌瘤；②右卵巢巧克力囊肿；（2）高泌乳素血症。予自拟内炎方21剂，方药组成：党参10 g，黄芪10 g，白术10 g，葛根10 g，甘草5 g，土贝母10 g，土茯苓10 g，鸡内金10 g，生麦芽10 g，金银花10 g，连翘10 g，黑枸杞5 g，黑豆10 g，赤小豆10 g。用法：1剂/d，早、晚温服1次。金凤丸2瓶口服，10 g/次，3次/d。

2012年10月7日2诊。患者诉月经量少，色暗，痛经稍缓解。复查B超提示内膜薄。予自拟助卵方21剂，方药组成：党参10 g，黄芪10 g，白术10 g，葛根10 g，甘草5 g，莲子10 g，黑枸杞5 g，桑葚10 g，土茯苓10 g，三七花5 g，红景天10 g，绞股蓝10 g，玛卡5 g，黑豆10 g。用法：1剂/d，早、晚温服1次，并建议中药调理后行体外受精-胚胎移植术。

2012年12月至2014年7月定期复诊。月经量色正常，痛经明显减轻。均予自拟腺肌症方加减，腺肌症方药物组成：党参10 g，黄芪10 g，白术10 g，葛根10 g，甘草5 g，土贝母10 g，土茯苓10 g，蒲公英10 g，生麦芽10 g，鸡内金10 g，荷叶10 g，大青叶10 g，紫花地丁10 g。用法：剂/d，早、晚温服1次。随症加减控制子宫腺肌症。2014年7月复查B超：子宫46 mm×53 mm×59 mm，内膜5 mm，右前壁腺肌瘤23 mm×19 mm×26 mm，左卵巢30 mm×16 mm，右卵巢巧克力囊肿26 mm×20 mm×28 mm。

2014年10月至2015年5月复诊。患者诉中信湘雅生殖中心预计2014年10月进周，予降调7针完成，期间配合降调，予自拟降调方口服，方药组成：党参10 g，黄芪10 g，白术10 g，葛根10 g，月季花10 g，橘叶10 g，桑葚10 g，紫河车3 g，莲子10 g，山药10 g，甘草5 g，土茯苓10 g，土贝母10 g，红景天10 g，绞股蓝10 g。10剂，降调第1天开始口服，1剂/d，早晚温服1次。期间配合养膜糕（2片/d，2次/d）治疗。2015年7月1日B超：子宫52 mm×45 mm×55 mm，内膜1.5 mm，腺肌瘤22 mm×21 mm×20 mm，左卵巢28 mm×15 mm，右卵巢41 mm×31 mm，右巧克力囊肿21 mm×13 mm×20 mm。

2015年8月30日复诊。移植当天，予养胎方，方药组成：党参10 g，黄芪10 g，白术10 g，葛根10 g，甘草5 g，山药10 g，山茱萸10 g，百合10 g，莲子10 g，紫苏梗10 g，白芍10 g，桑寄生10 g，川续断10 g。12剂，1剂/d，早、晚温服1次。着床煲2个（移植后第2、7天各吃1个），养膜糕（2片/d，2次/d）一盒。

2015年9月13日复诊。有少量咖啡色阴道分泌物，无其他不适复诊。辅助检查：尿HCG（+），血P：172.7 nmol/L，HCG：2878 IU/L。予养胎方，药物组成：党参10 g，黄芪10 g，白术10 g，葛根10 g，甘草5 g，山药10 g，山茱萸10 g，百合10 g，莲子10 g，紫苏梗10 g，白芍10 g，桑寄生10 g，川续断10 g。10剂，1剂/d，早、晚温服1次。安胎煲2个（5天吃1个）治疗。

2015年10月1日（移植后30 d）复诊。行B超检查示：子宫76 mm×74 mm×89 mm，孕囊28 mm×19 mm×23 mm，头臀长5.7 mm，头臂长4.5/4.3，可见心血管搏动。

结    语

尤昭玲据其近40年的临床经验提出“离经之血，久聚成瘕”的病机学说，故尤师认为子宫腺肌症乃血瘕所患，对子宫腺肌病IVF-ET患者，严守辨证施治原则，降调前嗜血通络为法，以稳定病灶；降调后采用三期三治，内外同治，合而为一，形成了规范的方剂方药，体现整体观念，同时显著加强临床疗效。

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作者：曹苏丹，丁青