急性胰腺炎诊治指南

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・指南与共识・

急性胰腺炎诊治指南（２０１４）

中华医学会外科学分会胰腺外科学组

Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａ－

ｔｉｔｉｓ（２０１４ｅｄｉｔｉｏｎ）ＰａｎｃｒｅａｔｉｃＳｕｒｇｅｒｙＧｒｏｕｐｏｆＳｕｒｇｅｒｙＢｒａｎｃｈ

ｏｆ

ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ

Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＺｈａｏＹｕｐｅｉ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧｅｎｅｒａｌＳｕｒ－

鲈ｒｙ，ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｏｎＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣｈｉｎｅｓｅＡｃａｄｅｍｙ

ｏｆＭｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅｓａｎｄＰｅｋｉｎｇＵｎｉｏｎＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ。Ｂｅ沆ｎｇ

１００７３０，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：ｚｈａ０８０２８＠２６３．ｎｅｔ

【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】

Ａｃｕｔｅ

ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｔｈｅｒａｐｙ

【关键词】急性胰腺炎；诊断；治疗

中华医学会外科学分会胰腺外科学组于

２０００年制定了我国《重症急性胰腺炎诊治草案》，并

在２００４年召开的第十届全国胰腺外科学术研讨会

上，重点讨论了该草案的增补和修订内容。２００６年，该草案更名为《重症急性胰腺炎诊治指南》，同

年Ｉ１月经中华医学会外科学分会胰腺外科学组全

体委员会议集体讨论通过，并于２００７年发布。该指

南发布以来，对于急性胰腺炎的规范化诊治起到了

很好的作用。近年，有关急性胰腺炎严重度分级方法、局部相关并发症定义、外科干预时机和方式等均

发生了明显的变化。为此，有必要对《重症急性胰

腺炎诊治指南》进行增补和修订，以进一步规范急性胰腺炎诊治。修订后的指南更名为《急性胰腺炎

诊治指南（２０１４）》。依照新的急性胰腺炎分类标准，该指南主要规范了重症和重症急性胰腺炎的诊断和治疗相关问题。

一、临床诊断１．定义

急性胰腺炎（ａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＡＰ）是指多种病

因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合症（ｓｙｓ．

ｔｅｍｉｃ

ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅ

ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＳＩＲＳ）并可伴

有器官功能障碍的疾病。

２．临床表现

主要症状多为急性发作的持续性上腹部剧烈疼

痛，常向背部放射，常伴有腹胀及恶心呕吐。临床体

征轻症者仅表现为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ

１００７一引１８．２０１５．０１．００１

通信作者：赵玉沛，１００７３０北京协和医院基本外科，电子信箱

ｚｈａ０８０２８＠２６３．ｎｅｔ

万方数据

征、腹水，偶见腰肋部皮下淤斑征（Ｇｒｅｙ．Ｔｕｒｎｅｒ征）

和脐周皮下淤斑征（Ｃｕｌｌｅｎ征）。腹部因液体积聚或

假性囊肿形成可触及肿块。可以并发一个或多个脏

器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱。

增强ＣＴ为诊断ＡＰ有效检查方法，Ｂａｌｔｈａｚａｒ

ＣＴ

评级（表１）、改良的ＣＴ严重指数评分（ＭＣＴＳＩ）（表２）常用于炎症反应及坏死程度的判断。Ｂ超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。

表１急性胰腺炎ＢａｈｈａｚａｒＣＴ评级

Ｂａｌｔｈａｚａｒ

ＣＴ分级标准：根据炎症的严重程度分级为Ａ～Ｅ级

Ａ级胰腺正常Ｂ级

胰腺局部或弥漫性肿大，但胰周正常

Ｃ级

胰腺局部或弥漫性肿大，胰周脂肪结缔组织炎症性改变Ｄ级

胰腺局部或弥漫性肿大，胰周脂肪结缔组织炎症性改变．胰腺实质内或胰周单发性积液

Ｅ级

广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿

注：急性胰腺炎ＢａｌｔｈａｚａｒＭＲＩ评分同ＣＴ

表２急性胰腺炎修正后的ｃＴ严重指数（ＭＣＴＳＩ）评分

特征

评分

胰腺炎症反应

正常胰腺０胰腺和（或）胰周炎性改变２

单发或多个积液区或胰周脂肪坏死４

胰腺坏死

无胰腺坏死０坏死范围≤３０％

２坏死范围＞３０％４胰外并发症，包括胸腔积液、腹水、血管或胃肠道受累等２

注：ＭＣＴＳＩ评分为炎症反应与坏死评分之和

３．诊断标准

临床上符合以下３项特征中的２项：（１）与ＡＰ

相符合的腹痛；（２）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性

至少高于正常上限值３倍；（３）腹部影像学检查符合急性胰腺炎影像学改变。

二、ＡＰ病理分型及严重度分级１．病理分型

（１）问质水肿型胰腺炎（ｉｎｔｅｒｓｔｉｔｉａｌ

ｅｄｅｍａｔｏｕｓ

ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ）：大多数ＡＰ患者由于炎性水肿引起弥漫性／局限性胰腺肿大，ＣＴ表现为胰腺实质均匀强

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化，但胰周脂肪间隙模糊，可伴有胰周积液。

（２）坏死型胰腺炎（ｎｅｃｒｏｔｉｚｉｎｇｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ）：部分ＡＰ患者伴有胰腺实质和／或胰周组织坏死。胰

及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等，继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发

症。此期构成重症患者的第二个死亡高峰，治疗的

腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要数天，早期增强ｃＴ有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病１周之后的增强ＣＴ更有价值。

２．严重程度分级（１）轻症ＡＰ（ｍｉｌｄ

ａｃｕｔｅ

重点是感染的控制及并发症的外科处理。

四、全身及局部并发症１．全身并发症

ＡＰ病程进展过程中可引发全身性并发症，包括

ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＭＡＰ）：占

ＳＩＲＳ、脓毒症（ｓｅｐｓｉｓ）、多器官功能障碍综合征（ｍｕｌ．

ｔｉｐｌｅｏｒｇａｎｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ

ＡＰ的多数，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发

症，通常在ｌ～２周内恢复，病死率极低。

能衰竭（ｍｕｌｔｉｐｌｅ

ｐａｎｃｒｅａ—

ｏｒｇａｎ

ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＭＤＯＳ）、多器官功ｆａｉｌｕｒｅ）及腹腔间隔室综合征ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＣＳ）等。

ｐｅｒｉｐａｎｃｒｅａｔｉｃｆｌｕ．

（２）中重症ＡＰ（ｍｏｄｅｒａｔｅｌｙ

ｓｅｖｅｒｅａｃｕｔｅ

（ａｂｄｏｍｉｎａｌ

ｃｏｍｐａｒｔｍｅｎｔ

ｔｉｔｉｓ，ＭＳＡＰ）：伴有一过性（＜４８ｈ）的器官功能障碍。早期病死率低，后期如坏死组织合并感染，病死率增

高。

（３）重症ＡＰ（ｓｅｖｅｒｅ

ａｃｕｔｅ

２．局部并发症

（１）急性胰周液体积聚（ａｃｕｔｅ

ｉｄ

ｃｏｌｌｅｃｔｉｏｎ，ＡＰＦＣ）：发生于病程早期，表现为胰周

ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＳＡＰ）：约或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可以单发或多发。

（２）急性坏死物积聚（ａｃｕｔｅ

ｎｅｃｒｏｔｉｃｃｏｌｌｅｃｔｉｏｎ，

占ＡＰ的５％～１０％，伴有持续的器官功能衰竭（４８ｈ以上）。ＳＡＰ早期病死率高，如后期合并感染则病死率更高。器官功能衰竭的诊断标准依据改良Ｍａｒｓｈａｌｌ评分系统，任何器官评分≥２分可定义存

在器官功能衰竭（表３）。

三、病程分期

ＡＮＣ）：发生于病程早期，表现为混合有液体和坏死组织的积聚，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏

死。

（３）包裹性坏死（ｗａｌｌｅｄ—ｏｆｆｎｅｃｒｏｓｉｓ，ＷＯＮ）：是

一种包含胰腺和（或）胰周坏死组织且具有界限清

１．早期（急性期）：发病至２周，此期以ＳＩＲＳ和

器官功能衰竭为主要表现，此期构成第一个死亡高峰，治疗的重点是加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护治疗。

晰炎性包膜的囊实性结构，多发生于ＡＰ起病４周

后。

（４）胰腺假性囊肿（ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｐｓｅｕｄｏｃｙｓｔ）：有完

２。中期（演进期）：发病２周至４周，以胰周液体积聚或坏死后液体积聚为主要变现。此期坏死灶多为无菌性，也可能合并感染。此期治疗的重点是

感染的综合防治。

３．后期（感染期）：发病４周以后，可发生胰腺

整非上皮性包膜包裹的液体积聚，起病后４周，假性囊肿的包膜逐渐形成。

以上每种局部并发症存在无菌性及感染性两种

情况。其中ＡＮＣ和ＷＯＰＮ继发感染称为感染性坏死（ｉｎｆｅｃｔｅｄｎｅｃｒｏｓｉｓ）。

表３急性胰腺炎改良Ｍａｒｓｈａｌｌ评分系统

评分

器官系统

Ｏ

４

３０１～４００

２０１～３００

１０１～２００

≤１０１

呼吸（Ｐａ０２／Ｆｉ０２）肾脏８

（血肌酐，ｐ．ｍｏｌｆＬ）（血肌酐，ｍｇ／ｄ１）

心血管（收缩压，ｍｍＨｇ）“吸氧（Ｌ／ｍｉｎ）室内空气

２４６～８９～１０

＞４００

≤１３４≤１．４＞９０

１３４～１６９１．４～１．８

１７０～３１０１．９～３．６

３１ｌ～４３９３．６～４．９＜９０。ｐＨ＜７．３

＞４３９＞４．９＜９０．ｐＨ＜７．２

＜９０，输液有应答＜９０，输液无应答

非机械通气的患者，Ｆｉ０２可按以下估算：

Ｆｉ０２（％）

２ｌ２５３０４０５０

注：４既往有慢性肾功能衰竭患者的评分依据基线肾功能进一步恶化的程度而定，对于基线血肌酐１３４ｔ－ｍｏｌ／Ｌ或１．４ｍｇ／ｄｉ者尚无正式的修订方案；“未使用正性肌力药物；ｌ

ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ

万方数据

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五、治疗

１．针对病因的治疗

（１）胆源性ＡＰ：胆石症是目前国内急性胰腺炎

的主要致病因素，凡有胆道结石梗阻者需要及时解

除梗阻，治疗方式包括经内镜或手术治疗。有胆囊结石的轻症急性胰腺炎患者，应在病情控制后尽早行胆囊切除术；而坏死性胰腺炎患者可在后期行坏

死组织清除术时一并处理或病情控制后择期处理。

（２）高血脂性ＡＰ：ＡＰ并静脉乳糜状血或血甘

油三酯＞１１．３ｍｍｏｌ／Ｌ可明确诊断，需要短时间降低甘油三酯水平，尽量降至５．６５ｍｍｏｌ／Ｌ以下。这类患者要限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的

药物。治疗上可以采用小剂量低分子肝素和胰岛

素，或血脂吸附和血浆置换快速降脂。

（３）其他病因：高血钙性胰腺炎多与甲状旁腺功能亢进有关，需要作降钙治疗。胰腺解剖和生理

异常、药物、胰腺肿瘤等原因引起者予以对应处理。

２．非手术治疗

（１）一般治疗：包括禁食、胃肠减压，药物治疗

包括解痉、止痛、抑酸和胰酶抑制治疗，如生长抑素及其类似物或蛋白酶抑制剂等。

（２）液体复苏及重症监护治疗：液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护治疗是早期治疗的重点，由于ＳＩＲＳ引起毛细血管渗漏综合症（ｃａｐｉｌｌａｒｙ

ｌｅａｋ

ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＣＬＳ），导致血液成分大量渗出，造成血容量丢失与血液浓缩。复苏液首选乳酸林格氏液，对

于需要快速复苏的病人可适量选用代血浆制剂。扩容治疗需避免液体复苏不足或过度，可通过动态监

测ＣＶＰ／ＰＷＣＰ、ＨＲ、血压、尿量、ＨＣＴ及混合静脉血

氧饱和度等作为指导。

（３）器官功能的维护治疗：①针对呼吸衰竭的治疗：给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在９５％以上，动态监测血气分析结果，必要时应用机械通气。②针对急性肾功能衰竭的治疗：早期预防急

性肾功能衰竭主要是容量复苏等支持治疗，稳定血

流动力学；治疗急性肾功衰主要是连续肾脏替代疗

法（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ

ｒｅｎａｌｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ

ｔｈｅｒａｐｙ，ＣＲＲＴ）。⑧

其他器官功能的支持：如出现肝功能异常时可予以

保肝药物，急性胃粘膜损伤需应用质子泵抑制剂或

Ｈ，受体拮抗剂。

（４）营养支持：肠功能恢复前，可酌情选用肠外营养；一旦肠功能恢复，就要尽早进行肠内营养。采

用鼻空肠管或鼻胃管输注法，注意营养制剂的配方、

温度、浓度和输注速度，并依据耐受情况进行调整。

万方数据

（５）抗生素应用：ＡＰ患者不推荐静脉使用抗生素以预防感染。针对部分易感人群（如胆源性、高龄、免疫低下等）可能发生的肠源性革兰阴性杆菌易位，可选择的抗生素包括：喹诺酮类、头孢菌素、碳

青霉烯类及甲硝唑等行预防感染治疗。

（６）中药治疗：可以使用中医中药治疗促进胃肠功能恢复及胰腺炎症的吸收，包括理气攻下的中

药内服、外敷或灌肠等。

３．腹腔间隔室综合征的治疗

ＳＡＰ患者常合并腹腔间隔室综合征（ａｂｄｏｍｉｎａｌ

ｃｏｍｐａｒｔｍｅｎｔ

ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＣＳ），当腹内压（ｉｎｔｒａ－ａｂ．

ｄｏｍｉｎａｌｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＩＡＰ）＞２０

ｍｍＨｇ时常伴有新发器

官功能衰竭，因而成为ＳＡＰ死亡的重要原因之一。ｌＡＰ压测定的简便、实用方法是经导尿管膀胱测压

法，患者平卧，以耻骨联合作为０点，排空膀胱后，通过导尿管向膀胱内滴人５０ｍｌ生理盐水，测得平衡

时水柱的高度即为ＩＡＰ。ＡＣＳ的治疗原则是及时采用有效的措施缓解腹内压，包括胃肠道减压及导泻、

镇痛镇静、使用肌松剂及床边血滤减轻组织水肿，Ｂ

超或ＣＴ引导下腹腔内与腹膜后引流减轻腹腔压力。不建议ＡＰ早期将ＡＣＳ作为开腹手术的指征。

４．手术治疗

外科治疗主要针对胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状，如消化道梗阻、胆道梗阻等，以及胰

瘘、消化道瘘、假性动脉瘤破裂出血等其他并发症。胰腺及胰周无菌性坏死积液无症状者无需手术治疗。

（１）胰腺／胰周感染性坏死的手术指征：临床上

出现脓毒血症，ＣＴ检查出现气泡征，细针穿刺抽吸物涂片或培养找到细菌或真菌者，可诊断为感染性坏死，需考虑手术治疗。手术治疗应遵循延期原则，

一旦判断坏死感染可立即行针对性抗生素治疗，严密观察抗感染的疗效，稳定者可延缓手术。Ｂ超或ｃＴ导向下经皮穿刺引流（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ

ｃａｔｈｅｔｅｒ

ｄｒａｉｎａｇｅ，ＰＣＤ）引流胰腺／胰周感染的脓液，缓解中

毒症状，可作为手术前的过渡治疗。研究表明，早期

手术治疗显著增加手术次数、术后并发症发生率及病死率。

（２）胰腺／胰周感染性坏死的手术方式：胰腺感染性坏死的手术方式可分为ＰＣＤ、内镜、微创手术和开放手术。微创手术主要包括小切口手术、视频辅助手术（腹腔镜、肾镜等）。开放手术包括经腹或经腹膜后途径的胰腺坏死组织清除并置管引流。对于有胆道结石患者，可考虑加做胆囊切除或胆总管

・４・

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切开取石，建议术中放置空肠营养管。胰腺感染性坏死病情复杂多样，各种手术方式须遵循个体化原则单独或联合应用。

（３）局部并发症的治疗原则

ＡＰＦＣ和ＡＮＣ：无症状者，无需手术治疗。症状明显，出现胃肠道压迫症状，影响肠内营养或进食者，或继发感染者，可在Ｂ超或ＣＴ引导下行ＰＣＤ治

疗，感染或压迫症状不缓解需进一步手术处理。

ＷＯＮ：无菌性ＷＯＮ，原则上不手术治疗，随访观察。发生感染时，可行ＰＣＤ或手术治疗。

胰腺假性囊肿：继发感染者治疗与ＷＯＮ相同，无症状，不作处理，随访观察；若体积增大出现压迫

症状则需外科治疗。外科治疗方法以内引流手术为

主，内引流手术可在腹腔镜下手术或开腹手术。

（４）其他并发症的治疗

胰瘘多由胰腺炎症、坏死、感染导致胰管破裂引

起。胰瘘的治疗包括通畅引流和抑制胰腺分泌以及内镜和外科手术治疗。

腹腔大出血时，条件具备的首选血管造影检查明确出血部位，如为动脉性（假性动脉瘤）出血则行栓塞术。未明确出血部位或栓塞失败者可考虑积极

手术止血或填塞止血。同时做好凝血机制的监测和纠正。

消化道瘘可来源于ＡＰ本身，但也可能与手术

操作有关，以结肠瘘最为常见。治疗与肠瘘治疗原则相同，包括通畅引流及造口转流手术。

执笔：王春友李非

指南审定专家：中华医学会外科学分会胰腺外科学组全体委员附：第十七届胰腺外科学组委员成员名单（按姓氏拼音排序）组长：赵玉沛

副组长：苗毅王春友杨尹默

委员：

蔡守旺郭克建郝纯毅郝继辉黄鹤光江建新

万方数据

金钢李非李海民李维勤李宜雄梁廷波廖泉刘续宝楼文晖彭承宏秦仁义区金锐孙备谭广王槐志王磊王树森王伟林王雪峰韦军民

吴新民

仵正

徐克森

原春辉

赵永福

参考文献

中华医学会外科学分会胰腺外科学组．重症急性胰腺炎诊治指南［Ｊ］．中华外科杂志，２００７，４５（１１）：７２７－７２９．［２］赵玉沛．浅淡建立我国重症急性胰腺炎诊治指南的意义［Ｊ］．中华外科杂志，２００７，４５（１１）：７２１．

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ＳｃａｎｄＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒ０１．２０１０．ＨｏｒｖａｔｈＫ，ＦｒｅｅｎｙＰ，Ｅｓｃａｌｌｏｎ

Ｊ，ｅｔａ１．Ｓａｆｅｔｙａｎｄｅｆｆｉｃａｃｙｏｆ

ｖｉｄｅｏ—ａｓｓｉｓｔｅｄｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｄｅｂｒｉｄｅｍｅｎｔｆｏｒｉｎｆｅｃｔｅｄ

ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ

ｃｏｌｌｅｃｔｉｏｎｓ：ａｍｕｈｉｃｅｎｔｅｒ，ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ，ｓｉｎｇｌｅ－ａｒｍｐｈａｓｅ２ｓｔｕｄｙ

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ｓｅｖｅｒｅ

ａｃｕｔｅ

ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓｍａｎａｇｅｄｂｙ

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（收稿日期：２０１４—１２－０８）