应用李可破格救心汤治疗心衰的体会

经验方法

　　中外健康文摘临床医师　2008年7月第5卷第7期　WorldHealthDigestMedicalPeriodical　　

应用李可破格救心汤治疗心衰的体会

■杨

　芳　王　敏

(楚雄州中医院　675000)

【摘要】云南省名中医,云南省第二批老中医药专家学术经验继承工作指导老师王敏教授,从事中医临床工作30多年,在中医药治

疗危急重症方面积累了丰富的临床经验,应用李可老中医破格救心汤治疗心衰有独到的经验。兹就其治疗心衰经验和体会简介于后。【关键词】心衰;破格救心汤;治验体会【中图分类号】R7141252　　　【文献标识码】A

1　病例介绍:

患者狄某,女,83岁,2008年5月16日因胃溃疡大出血并

失血性休克而住院。21日患者因重度贫血和输液过多导致心

衰。表现为:呼吸困难,出汗多,气喘,心慌,昏睡,面色苍白,熟

睡中会憋醒,感胸闷如窒等。经会诊和心电图等检查,确定为

“前壁心梗?心衰”,并下了病危通知书。诊治时,患者耳垂、鼻

梁、腋下和双下肢冰冷,舌质淡胖,苔白微腻,脉似雀啄屋漏。

此乃阳气衰微,呼吸衰竭之象,急投李可老中医破格救心汤加

减如下:白附片120g,高丽参30g,山萸肉60g,炙甘草60g,干姜

30g,磁石粉30g,白术15g,茯神15g,龙骨20g,牡蛎20g,麝香

013g。煎药方法:附子急煎120分钟,高丽参(另煎浓汁兑服),

麝香(分次冲服),附子急煎后,纳入诸药再煎30分钟。服药方

法:病情危重时每50分钟喂药一次,每次30ml;病情缓解后每

二小时喂药一次,每次50ml。5月23日复诊:患者自诉心慌、胸

闷,出汗等症状减轻,能进少量稀粥;用手摸其耳垂、腋下和双

下肢等部位,皮肤已明显转温,脉象虽沉微迟弱,但已无雀啄屋

漏之象。改方为归脾汤治疗四剂,患者于5月31日康复出院。

2　诊治体会:

211　李可老中医所创制的破格救心汤,从形成到定型,用了十余年的时间终得完善,其中每味药物的加入,都师法经典,借鉴诸医家经验,有依有据。方中主药从《伤寒论》四逆汤合参附龙牡救逆汤中来,又从实践验证中去,经得起重复验证。212　此方最突出的特点是:在辨清阴证的前提下,大剂量运用附子,对于救治心力衰竭等心系危急重症,确实非常重要。《神农本草经》谓附子:“味辛温,主风寒咳逆邪气,温中……破癥坚积聚,血瘀,寒湿……为百药之长。”附子辛热燥烈,走而不守,具纯阳之性,能上助心以通脉,中温脾阳以助健运,下补肾阳以益火,外固卫阳以祛寒,为治里、扶正、祛寒之要药,实可谓“开辟群阴,迎阳归舍”,“果有真寒,无所不治”的强势之药。心系病证,多病势垂危,非破格重用附子之雷霆万钧之力,

不能破阴回阳,挽救垂绝之生命。附子当用则必用,但运用附子,必须辨证准确,用量适宜,尽可能达到中病回阳之效,又做到最大限度地减低其副作用。李可学说:“应用本方,要严格遵循中医学辨证论治法则,胆大心细,谨守病机,准确判断病势”。

笔者在临床上,对于心衰阴证需用附子者,一般轻证以25g开始,先煎50分钟;较重证50～80g开始,先煎80分钟;病情危重,非附子不能破阴扶阳者,附子可用至90～120g,但炙甘草剂量宜用到60g,可制其毒性,降低其副作用也。

213　合用张锡纯之来复汤,其妙在大剂量运用山茱萸以固

将散之阴阳,张氏谓:“萸肉救脱之功,较参术、芪更胜。盖萸肉

之性,不独外肝也。凡人身阴阳气血将散者,皆能　之”,故“山萸肉为救脱第一要药”。“大能收敛元气,固涩滑脱。收涩之中,兼条畅之性,故又通利九窍,流通血脉。　正气而不　邪气”。李可对张氏之精辟论述,体会颇深,并创新运用于临床实

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践,以山萸肉助附子固守已复之阳,挽五脏气血之脱失,加强了此方扶正固脱,活血化瘀的力量。特别是虚中挟瘀者,尤为适宜。214　佐使药配伍也含深意:龙骨、牡蛎二药,固肾摄精,收敛元气;活磁石吸纳上下,维系阴阳;麝香,开窍醒神,活血散结。诸药配合,可助无阳固,阴阳和,开中有补。

215　人参的使用也非常重要。《神农本草经》云:“人参味

甘微寒。主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心

益智。久服轻身延年”。

清代名医陈士铎所著《本草秘录1人参》中更是全面阐释

了人参的功效:“味甘,气温,微寒。气味俱轻,可升可降,阳中

有阴,无毒。乃补气之圣药也。能入五脏六腑,无经不到,……

人参入肝肾能补血、填精亦必得归、芍、熟地、山萸同群共济。

……夫凡气绝者,必皆用人参救之。……人参是阳分之药,而

又兼阴分之药,所以阳生而阴亦生,救元阳正所以救真阴也。

……人参能通上下,回元阳之绝,返丹田之阴。……伤寒传经,

入于少阴,手足四逆,恶寒呕吐而身又倦卧,脉涩不至,是阴阳

两绝,本不可救,然用人参于附子之中,往往有生者”。笔者认

为人参在破格救心汤中的作用,既可救阳,又能益阴;既能补

血,又可生精。回阳救逆,救治心衰,用人参与附子、干姜、山萸同用,使阳中有阴,阴中寓阳,阳生而阴亦生,用阳救阴,用阳化阴。正所谓:“人参同补肾之药兼施,则人参也能入肾,使阳气通于肾内而火龙尤易生也。盖阳无阴不长,肾水得阴阳而变

化;肾火随阳气而升腾”。(上接174页)示,腹腔镜组患疼痛程度明显减轻,对患者的损伤也大为减小,对全身的影响较小,术后住院天数显著缩短,很快可以恢复正常工作。腹腔镜手术治疗卵巢囊肿疾病是安全有效的,随着腹腔镜手术进一步安全稳妥地开展,妇科腹腔镜手术必定会达到

一个崭新的阶段,腹腔镜必将会成为妇科医师的有力工具,腹腔镜术取代传统的剖腹手术,是临床上值得推广的一种手术方

式,必有广阔的应用前景。

313　出院指导　出院后要保持心情舒畅,注意多休息,近期不参加体力活动,1周内可适当活动,注意个人卫生,加强营养,给予高蛋白高维生素易消化饮食,加强体育锻炼,增强机体抗病能力,一月内禁止盆浴和性生活,一月后复查。

参考文献:

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[2]阮邦武,王益夫1电视腹腔镜手术在子宫内膜异位症诊治中的应用1中国妇产科专家经验文集,2001,9(01):7821[3]马生秀,张玉芳1腹腔镜手术治疗巨大良性卵巢囊肿11例分析[J]1中国微创外科杂志,20044(4):289