2011-胆道感染及其处理原则_蔡秀军-中国实用外科

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外科感染的治疗

文章编号：1005-2208（2011）09-0877-03

胆道感染及其处理原则

蔡秀军1，刘金钢2，张学文3

中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】胆道感染；引流；手术；抗生素

Keywordsbiliarytractinfection；drainage；surgery；antibiotics

胆道感染（biliarytractinfection，BTI）按发病部位分为胆囊炎及不同部位的胆管炎，根据发病急缓和病程经过又可以分为急性、亚急性和慢性炎症。胆道感染主要是因胆道梗阻、胆汁淤滞造成，其中胆道结石是导致梗阻的最主要原因，反复引起感染又促进了结石的形成，从而更进一步加重了胆道梗阻；而各种急性胆道感染如急性胆囊炎和急性胆管炎临床症状严重，可导致多个脏器功能严重损害甚至衰竭，死亡率较高。1病因和临床特点

胆道感染是胆系结石、胆管肿瘤及其他胆道疾病最常见的并发症，是造成全身炎症反应综合征（SIRS）、多器官功能损害（MOF）和病人死亡的重要原因之一。正常情况下胆汁为一无菌的体液，细菌侵入和胆道梗阻导致的胆汁淤滞是胆道感染发生的两个重要因素。

胆道内的细菌直接或间接来自于肠道，以革兰染色阴性（G-）菌为主，最常见者依次为大肠埃希菌（23.7%）、肺炎克雷伯菌（19.1%）、肠球菌（14.8%）、肠杆菌（12.3%）等，随着检验技术的提高，文献报道发现有40.82%的胆汁培养阳性结果病例合并有厌氧菌感染，其中多数为G-菌。G-菌产生的β-葡萄糖醛酸苷酶可促进形成不溶性的胆红素，继而导致胆道结石的形成，进一步加重胆道梗阻诱发感染，而反复的胆管炎可以引起胆管的纤维化梗阻，这三者构成了加重上述病变发展的复杂关系。

结石是发生胆道感染最主要的原因。一项对1963-1983年的449例急性胆管炎病人的危险因素进行的回顾性分析研究证实，因结石引起的急性胆管炎所占比例高达48%。90%以上的胆道感染由于胆道结石嵌顿、胆道阻塞程度的突然改变引起胆道内压增高，胆囊扩张、血供减少、组织坏死、细菌在胆囊中繁殖所致。随着胆囊及壶

作者单位：1浙江大学医学院附属邵逸夫医院外科，浙江杭州310016；2中国医科大学附属盛京医院外科，辽宁沈阳110004；3吉林大学中日联谊医院外科，吉林长春130033

通讯作者：蔡秀军，E-mail：[email protected]

腹部周围肿瘤发病率的升高，恶性梗阻所致胆道感染的发生率也在不断增加。除此之外，经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）及外科手术造成的医源性胆管损伤致狭窄、硬化性胆管炎、先天性胆管囊状扩张等也是胆道梗阻的成因。临床所见的急重症胆道感染具有起病急、进展快、并发症多和病死率高（30%）的特点，胆道梗阻时胆道内压升高至>30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）时，细菌和毒素可通过毛细血管和淋巴系统进入全身循环，引起严重的脓毒血症，甚至发生感染性休克或多器官功能损害，这是导致良性胆道疾病病人死亡的主要原因，临床上因对其认识不足或治疗处置不当致病情恶化甚至死亡［1-4］。

临床上肝外胆道梗阻导致的胆道感染时主要表现为上腹疼痛、高热寒战和黄疸的Charcot三联征，严重者伴发感染性休克及神志改变称Reynolds五联征。如有胆囊坏疽或穿孔情况，病人可有腹膜炎体征。肝内胆道梗阻引起的胆道感染则主要以反复的发热寒战为主要症状，可有肝区触叩痛表现，实验室检查血象升高，可有肝功能损害。因而如何迅速明确诊断并及时评估病人病情，从而选择适当的治疗手段是降低其病死率的关键。2胆道感染的外科处理

针对外科临床所见的胆道感染尤其是急重症胆道感染，一般的处理原则在于在急诊期有效的解除胆道梗阻、通畅引流，同时需要做到对病人的处置应是尽可能小的创伤；而在病情相对稳定时期则力求解决胆道感染的病因，做到尽可能的彻底治疗，而外科手术也已成为其中的一个重要组成部分。2.1

胆道感染的非手术引流处理

针对急性胆囊管梗阻

引起的急性胆囊炎，病人一般条件不能接受手术切除胆囊时，可行经皮穿刺胆囊置管造瘘引流术（PTGD），待感染情况控制后二期行胆囊切除。而随着内镜技术的进一步发展，内镜下的十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、鼻胆管引流（ENBD）和塑料内支撑管引流（ERBD）以及操作较为简单的经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）成为处理胆道感染的重

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要手段。这些方法既可以有效的解除胆道梗阻、通畅引流，也是同时取得胆汁标本的重要途径，因而在处理一些高龄、一般情况较差或是内科合并症较多暂不宜手术的急性胆管炎病人时，不失为较好的处理措施。相比较而言，EST的优点在于引流的同时可以取出胆道内的结石来解除急性胆道梗阻，但因其为一有创手段，急性重症胆管炎及存在凝血功能障碍的病人则不宜行该法治疗。ENBD则不存在该类禁忌，与ERBD相比后者在观察引流情况上较局限，且无法行胆道冲洗和造影。PTCD则一般作为次选，但针对肝门部以上的胆道梗阻时，在排除病人凝血功能异常等禁忌后应首选该操作行胆道引流减压。亦有报道利用床边超声引导下进行内镜下鼻胆管引流，其优势在于避免了重症病人需X射线下进行传统内镜操作而必须搬运所带来的风险，建议可在技术条件允许的前提下适当开展［5-6］。

另外，也有学者提出胆道冲洗在处理胆道感染上也具有一定作用，包括围手术期胆道感染时经双腔T管或放置的鼻胆管冲洗胆道，可加速含菌胆汁的引流排除，减少术后残石发生，同时适当抗生素液的使用也可以提高胆道内局部的抗菌药物浓度，因而能够取得一定疗效。2.2

胆道感染的外科手术治疗

在合理应用抗生素治疗

和非手术处理引流胆道控制感染的同时，争取最佳手术时机行积极的手术治疗也非常重要。

由于任何抗菌药物治疗都无法替代解除胆囊管梗阻的治疗措施，针对急性胆囊炎病人行胆囊切除术是最为有效的治疗手段，但在选择术式、把握手术指征和时机上应遵循个体化原则。一般来说，发病在48~72h内、经非手术治疗无效或病情恶化、合并有急性弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎等并发症者建议行手术治疗。如病人一般情况稳定，首选早期行腹腔镜胆囊切除术（LC）；而中度急性胆囊炎如行胆囊切除有困难者，可先行胆囊造瘘或经皮穿刺胆囊置管造瘘引流术，待情况好转后二期切除胆囊；重度急性胆囊炎病人在纠正器官功能障碍、减轻局部严重的炎症反应，加强抗菌药物治疗的同时延期切除胆囊。术中如情况不允许行完整的胆囊切除时，可改行胆囊部分切除，并将残余胆囊粘膜面破坏。急性非结石性胆囊炎一般建议早期行胆囊引流处理，如症状无明显改善者，需考虑切除胆囊。而慢性胆囊炎病人在明确诊断后，可根据病人症状，建议行择期腹腔镜胆囊切除术。

急性轻度胆管炎经非手术治疗控制症状后，需根据原发病因选择是否需要进一步手术治疗；而对于中重度急性胆管炎病人，“2011版急性胆道系统感染的诊断和治疗指南”推荐首选行内镜下胆道引流或PTCD，如失败或存在禁忌者可考虑行开腹胆道外引流，放置T管解除梗阻，待情况稳定后二期手术解决胆道梗阻病因。肝内胆管结石合并有急性肝内胆管炎病人的处理重点同样在胆道引流和解除梗阻。需要注意的是，任何肝切除都应在急性胆道感染完全控制后进行。

近年来微创概念的深入人心和腹腔镜技术的推广，使

一些急性胆道感染的外科手术处理不再是腹腔镜手术禁忌。文献报道建议对于临床经验丰富和腹腔镜技术掌握熟练的医生，推荐首选行腹腔镜手术。

针对急性胆囊炎病人，术中应注意对张力高的胆囊先行穿刺减压，紧贴胆囊分离包裹的大网膜及十二指肠粘连，可采用冲吸钝性解剖法解剖胆囊三角和三管结构以避免损伤。需要提出的是，由于条件限制时，不应勉强继续行腹腔镜手术而应及时中转开腹以保证安全。

而对于急性胆管炎病人，在一般条件允许时，也可一期行腹腔镜胆囊切除+胆总管探查+T管引流术，术中可借助胆道镜联合探查胆总管，但应注意放置腹腔引流。对一般情况不允许一期手术的病人，也可在先行ERCP或PTCD等处理后，二期可根据具体情况选择是否行腹腔镜手术。针对需行肝叶切除的肝内胆管结石病人，亦可由具有熟练腹腔镜操作技术的医生择期行腹腔镜肝切除术，文献报道亦可获得较好的疗效［5］。3胆道感染的抗菌药物治疗

胆道感染的抗生素治疗既要考虑病原菌对抗菌药物的敏感性，亦要注意不同抗生素的胆汁浓度分布。理想的抗生素联合给药应能有效的覆盖抗菌谱，并可维持较长时间的有效血药浓度和胆汁内高浓度，但仍应注意同时增强病人的抵抗力，同时积极对原发感染灶作一有效引流，以利于达到最佳的治疗效果。

临床经验性给药时，由于胆道感染致病菌的多为G-菌，故而一般首先考虑应用G-菌敏感的抗生素，如3~5d后临床症状改善不明显的病人，应考虑合并有革兰染色阳性（G+）菌感染，此时可改用或加用对G+菌较敏感的抗生素。需要指出，如果临床经验性抗生素使用治疗效果较好，可在严密观察下继续原方案进行处理，经验表明仍能取得较为理想的效果。

头孢菌素类药物是临床最为常见的抗菌药物种类，其中，第一代头孢菌素对G+球菌作用强，而易被G-杆菌所产生的β-内酰胺酶破坏，对铜绿假单胞菌和厌氧菌无效。头孢唑林是第一代头孢菌素中对G-杆菌作用最强的，常作为胆道手术预防用药。第二代头孢菌素对G+菌抗菌活性稍低于第一代，对G-菌作用强，但对铜绿假单胞菌无效。如头孢呋辛，虽胆汁浓度与血清浓度相同，但比最小抑菌浓度（MIC）高10倍。第三代头孢菌素对G+菌的抗菌活性低于第一代，对G-菌的抗菌活性强于第二代，对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌、厌氧菌均有效。可选用的有头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶等等。

在合并有厌氧菌感染的严重胆道感染情况下，甲硝唑可作为首选的抗厌氧菌药物与其他药物联用。

氟喹诺酮类药物组织分布较广，具有较长的抗菌药物后效应可达4h左右，这一特性可能是文献报道其治疗胆道感染临床疗效较好的原因之一。该类药物能在胆汁中保持较高的药物浓度，常用于多种需氧菌引起的混合胆道感

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染。如莫西沙星对厌氧菌也具有较强的抗菌活性，研究表明莫西沙星单药可安全有效治疗急性胆道感染，疗效不亚于头孢哌酮/舒巴坦+甲硝唑联用，药代动力学特点更趋良好，不良反应较低，故临床上应用范围较广，已经成为多种严重感染性疾病的治疗首选。

氨基糖苷类药物为广谱静止期杀菌药物，对G+球菌和G-杆菌（包括铜绿假单胞菌）均具有较强抗菌活性，但因其耳、肾毒性受到使用限制。阿米卡星和妥布霉素的耐药率较低，而奈替米星和异帕米星等对G+菌作用增强且降低了耳、肾毒性，故常用于混合型胆道感染的联合用药。

其他如大环内酯类和林可霉素类抗生素均为窄谱快速抑菌药物，主要对G+球菌（除外肠球菌）作用强，因其经胆汁排泄，胆汁浓度高于血清浓度，故适用于G球菌引起的

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（2011-07-25收稿）

胆道感染。

20世纪70年代胆道感染的致病菌主要为G菌株，以大

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肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主。而由于80年代以来抗菌药物的广泛使用，引起胆道感染的病原菌群已有了较大的变化，包括菌群种类和合并厌氧菌感染的情况增多，且也出现了越来越多的G+菌株感染例如肠球菌等，而且临床常用抗菌药物的耐药性明显增加。因而获取样本检测明确胆道感染的常见致病菌在临床上仍是非常重要的，有助于合理选择有针对性的抗菌药物治疗，避免进一步耐药菌株

7-10］的产生［5，。

综上所述，胆道感染的主要原则仍是解除梗阻及充分引流，同时应选用有效的抗菌药物治疗。在临床处理时，建议根据病人的实际情况遵循个体化原则，避免照搬教科书，并根据所在医疗机构的具体条件，选择合适的处理方法，以确保治疗的安全性和疗效。

《中国实用外科杂志》关于统计学处理的要求

关于资料的统计学处理：应根据实验或调查设计的条件，选用合适的统计学分析方法。对于定量资料，应正确选用t检验、q检验或方差分析；对于定性资料应选用卡方检验等。

统计结果的解释和表达：用概率P表达时，对比组之间的差异应叙述为：具有统计学意义。如P＜0.05，差异具有统计学意义。而不应说“对比组之间具有显著性的（或非常显著性）的差异”。必要时，应写明所用统计分析方法的具体名称（如成组设计资料的t检验、两因素析因设计资料的方差分析、多个均数之间两两比较的q检验等）统计量的具体值（如t=3.45，χ2=4.68，F=6.79等）应尽可能列出，具体的P值（如P=0.0238）；当涉及到总体参数时最好给出95%置信区间。

统计学符号的书写：按GB3358-82《统计学名词及符号》的有关规定书写，常用如下：（1）样本的算术平均数用英文小写（中位数仍用M）；（2）标准差用英文小写s；（3）标准误用英文小写S；（4）t检验用英文小写t；（5）F检验用英文大写F；（6）卡方检验用希文大写χ2；（7）相关系数用英文小写r；（8）自由度用希文小写ν；（9）概率用英文大写P（P值前应给出具体检验值，如t值、χ2值、q值等）。以上符号均用斜体。