精神分析案例解析书摘

《精神分析案例解析》

【美】Nancy McWilliams 主编 钟慧等译 李鸣审校

所谓书摘，即非连贯文字。如对此书感兴趣，请看原书。

前言

作为一名优秀的治疗师，他必须能从情感上感知个体的复杂性和整体性--既脆弱，又强壮；既异常，又健康；既迷茫，又坚强，虽身处逆境却闪烁出惊人的理性和智慧。

评估患者的人格类型仅是影响治疗师决定如何展开治疗的因素之一。我们还需了解什么刺激导致患者在这个特定的时刻向我们求助，他/她在无意识层面如何看待这些刺激，以及何种特定背景使他/她对这种应激具有易感性。我们还要了解患者的年龄、性别、性取向、民族、种族、国籍、教育背景、躯体病史、既往治疗史、社会经济状况、职业、生活环境、责任状况及宗教信仰与他们的求诊病况有何关联。此外，我们要询问患者的饮食习惯、睡眠习惯、性生活史、吸毒史、娱乐消遣方式、兴趣爱好及个人好恶。最后，我们将上述信息按前后因果联系起来，帮助我们能够了解患者及其异常心理，而且从中得出适用于患者的建议及帮助我们与患者建立治疗关系。

导言

关于主观性/投情性

在经验主义科学家眼里，人类的主观性通常被视为精确观察之大敌。而在临床治疗师的眼里，主观性却为深入了解人类打开了方便之门，这是研究其他学科的科学家所无可企及的。许多当代精神分析作者非常精辟地将精神分析定位为主观性科学，而分析师的投情则是了解患者的首要工具。

关于做一名世纪之交的治疗时与心理治疗教师

分析性心理治疗并非一套可以独立于治疗师的技术。一个有着敏锐直觉及内省的人，尽管培训经历相对缺乏，也有可能成为优秀的治疗师。如果缺乏起码的同情心，即使受过良好的培训，也可能是最糟糕的治疗师。临床治疗师的艺术很难教授，尤其难以传授给半信半疑者。某些轻视心理治疗的人，天生与心理治疗所必备的敏感性无缘。

第一章 案例分析与心理治疗的关系

对于临床治疗师而言，要获得满意的疗效，了解患者远比掌握某种治疗技术更为重要。

只有了解了患者独特的个体主观性，你才可能推断何种治疗对她/他最为适宜。 采用何种技术应取决于患者的人格及异常心理而非治疗师的个人好恶，这才是理性的态度。

基本目的

一旦理解了个体独特的知识、情绪、感知和行为的方式，治疗师就能有的放矢地针对患者这些方面存在的问题进行干预，改善他/她的生活质量，这也正是患者寻求职业援助的初衷。

某些目标只能通过传统的、长程的分析治疗才能获得，这可能使较多受治疗条件

限制的治疗师对细致的案例分析望而却步；事实上，疗程越短，治疗限制越多，治疗师在治疗前对患者的假设就越重要。我之所以强调传统目标，有三个发面的原因：（1）试图为那些仍有条件做标准的不受时程限制的精神分析治疗的治疗师提供取向性帮助；（2）鼓励那些治疗条件稍逊的治疗师提取出那些在他们的工作中可能有用的东西；（3）宣扬那些值得深深珍惜的心理治疗理念，因为出于经济和形式的压力，这些价值观正被一点点侵蚀、吞噬。

谈论治疗进展时，应该是指治疗是否达到一系列治疗目标，而并非只考虑患者求诊时的症状是否缓解。有些患者从治疗一开始就采信了治疗师的观点，而另一些患者则在治疗过程中渐渐与治疗师达成认同。

治疗目标应包括异常心理症状消失或缓解，内省力发展，自主感增强，认同感稳固，以现实为基础的自尊心增强，认识并处理情绪的能力得到改善，自我力量及自我协调性增加，爱、工作及对他人适度依赖的能力扩展，愉悦与平和的情感体验增多。此外，研究观察和经验均表明，当以上这些变化发生后，躯体变得更为健康，对应激的抵抗力增强。

传统精神分析治疗的目标

缓解症状

当患者忍无可忍而寻求专业咨询时，她/他的“病情”或者“主诉”已经令其格外痛苦，而一旦建立安全的治疗关系，病情的严重性通常就会缓解或消失。只要可能，患者会倾向于更持久的接受精神分析治疗，这并非因为治疗无效，恰恰相反，是因为他们从中获益匪浅。

当人们面对陌生人时，很少会将自己的问题和盘托出；在小心翼翼地开启他们隐秘的潘多拉魔盒之前，他们常常反复推敲治疗关系，直到放心为止。事实上，许多患者多年来一直对治疗师讳莫如深，直到对治疗师产生了足够的信任，足以忍受伴随暴露内心深处的羞耻而产生的焦虑不安，或者在治疗中，在其它问题上获得的帮助使他们期望自己的隐秘问题也能有所改观，这时，他们才会坦诚相待。 人们特意寻求精神分析资料的原因还可能是，他们想了解自己对某些症状特别易感的真正缘由。有时从治疗一开始就初露端倪，而有时需回顾治疗历程才恍然大悟。通常控制某人的不良行为并不难，但要引导他摆脱对这种习惯性行为的诱惑，则必须耗费相当可观的时间与精力。人们寻求精神分析治疗并不仅仅为了增强这种“控制”能力，更重要的是完全掌握局势，消除因抑制强烈愿望而产生的冲突。 内省力

弗洛伊德认为，治愈患者的关键是将无意识的内容挖掘出来成为意识的一部分，这既是源于他的临床经验，因为当患者症状改善之初，常伴有回忆起遗忘忘却的经历，也是源于普遍的科学实证主义，即“理解才能掌握”。

在精神分析理论演变的“现代”阶段，“内省”这个术语是指：在治疗中，治疗师冷静地、客观地、敏锐地洞察患者的个人史，现实地理解其动机与环境。而到了“后现代”时期，该术语则指患者与治疗师主观上一起合作，建立良好的关系，共同创造描绘出符合患者背景和将来的蓝图--是对当前事实的描述而非对历史的追忆。

尽管内省力已不再被当做心理变化的必要条件，但是对于精神分析治疗师极大多数患者而言，内省仍是治疗的一个中心目标。治疗双方都试图探知“从未想到过的事实”。

自主感

在前面的段落中，我谈及了那个古老的信念，即了解已知事实可使人在未知世界

中自由的翱翔。内在的自由感也许是一个人最珍贵的心理状态之一。多数患者是由于他们的主观自由感被蒙蔽而来就诊的，他们被忧郁、焦虑、分裂、强迫、恐惧或妄想所控制而丧失了自我控制感。

尊重患者个体自主感及努力增强其自主感，均蕴含在许多精神分析治疗的技术特征之中。...努力尊重维护、增强患者的个人自由被摆在了精神分析治疗的首要位置。

正是由于理解患者自主感的重要性，所以通常只有在万不得已，特别是当患者生死攸关时，精神分析治疗师才不得不“将自己的意志强加于患者”。一个成功的动力学分析，应有部分内容涉及评估患者的自主感有何异常。

认同感

发展稳固的认同感已经成为现代人心理生活中不可回避的主题。

现代患者求诊时往往需治疗是帮助他们意识到自己是谁。

现今普遍流行的对认同感的追求具有某种技术上的治疗意义：人们需要在主观体验上感到被理解、被映照、被接纳、被认可。若某人的文化背景给他提供可依赖的、按惯例确定的、相伴一生的角色，他可能多半会根据自己内在的完整性与真实性来判定“我是谁”，而这是一种依照自己的价值观而生存，并直面自己的情感、态度和动机的能力。反之，在这种情况下，若只有借助于外界的评价才能体验自我认同，那就非常危险了。......努力发展强大的、协调的自我感，可能是治疗的当务之急，当然，自我协调问题也可能伴随其他目标及问题的解决而迎刃而解。

自尊心

在心理治疗过程中，提高患者自尊心的方法之一就是治疗师愿意被患者看成一个有瑕疵的人。因为这既是事实，同时也为患者提供了一个虽瑕犹荣的典范，如此一来，精神分析治疗师就向患者传递了这样一个信息：尽管治疗师会犯错误或能力有限，但仍有能力帮助患者。以我看来，自体心理学对心理治疗技术最大的贡献在于，他强调患者对治疗师幻想的破灭是不可避免的，并强调治疗师承担起投情失败的责任具有重要意义。看到一个权威承认自己的瑕缺确认保持着自尊，这对患者而言往往是一种全新的体验。这是她更有可能面对自己的不完美而坦然自若。

使自尊心更为稳固而可信的另一种治疗方法，涉及患者对绝对诚实的体验，即要求患者对自己和治疗师完全坦诚。治疗师接纳的态度，就能使患者倾泻心中的极度焦虑及羞愧交加，当患者开始重新评价上述倾述时所提到的缺点，将会视其为平常的而非可怕的；或者尽管可怕，却并不代表自己人格的全部。支持患者符合现实的自尊（相对于自恋性自我夸大），并不意味着阿谀奉承或须反复“强化”他们的亮点。

认识并处理情绪

患者希望通过心理治疗得到改善的是对情绪的敏感性。治疗师力图使患者了解他们自己的感受，并清楚为什么会这样感受，最后要使患者能自如地运用利己利人的方式处理自己的情绪。

分析师既不能津津乐道与患者的苦楚，也不能教条的要求患者“言无不尽”。例如，分析师清楚，如果一个人理解自己的性要求，他在处理这些情感时就能有所选择，或手淫，或与可心的人发生性关系，或节制冲动，不管他采取何种方式他都无须否认自己的情感。他所需要做的就是“选择”。与此类似，如果某人生气，从精神分析的观点来看，重要的不是立即发泄愤怒，而是注意自己产生了这种情

绪，并寻求途径以解决问题的方式合理的利用这些能量（这通常需要事先向患者说明情况，因为他们担心一触及强烈的负性情绪，自己就如同一个怪物）。 大量神经精神病学与心理生理学的现代研究表明人在体验强烈情感是大脑发生了某种变化，过度情感刺激和创伤对身体会产生某种暂时或永久的损害。治疗师总是竭力区分智力与情感内省，并凭经验知道用语言表达情感体验是理解并掌控问题的必经之路，不管体验起初被看做是轻微的身体不适，还是迫在眉睫的畏惧感，以及行为强迫。

自我力量及自我协调性

20世纪中期，许多精神分析师强调的一个相关领域是：以现实的、适宜的方式处理生活困境的能力。......身处逆境却仍能从容应付的非凡的能力，用精神分析的术语来说就是自我力量。

自我力量三个相互关联的方面：现实适应、现实检验及现实感受。一个有着强大自我力量的人既不因过度或非理性的愧疚而崩溃，也不因鲁莽或感情用事而受困。

自体（self）是指自我的连续性和稳定性。...因压力或紧张而“一蹶不振”实际上是指一种现象，许多当代分析师称之为“缺乏自我协调性”。换句话说，有些人面对应激时，过去形成的自我感此刻变得支离破碎。

成功的心理治疗可以带来一个重要的、非针对症状的结果：自我力量及自我协调性增强。治疗师希望患者能直面艰难的挑战，而不沉溺于崩溃或毁灭的内心的体验。还希望治疗后，患者可以忍受成长过程中出现的暂时的退行和不稳定状态，爱普斯坦将之形象地比喻为“支离而不破碎”。

爱、工作及成熟的依赖

弗洛伊德曾说过，心理治疗的终极目标是使患者具有爱与工作的能力。

一旦心理治疗进展顺利，患者会发现自己不仅能更加包容复杂的内心世界和内心真正的自我，而且能包容复杂的外部世界和他人的缺点。他们设身处地、连贯恒定的看待朋友、亲属及熟人，较少凭个人的好恶对他们感到失望。如果人们能原谅自己做了那些当时自己没有理解并不能控制的事情人们就能原谅他人做那些他们至今仍不理解也无力控制的事情。同样，如果向治疗师坦露自己最隐晦的秘密而对方并未大惊小怪时，他们就不再畏惧于对方发展亲密关系，也不担心被对方看透。敌意及攻击的一面一旦被挖掘出来，他们就不在害怕自己会以某种方式伤害那些自己所关心的人。领会了治疗师对自己的同情，他们会扩展对他人的同情。

一个成功的心理治疗还可使患者最终回归工作环境，发挥自己的创造性，并以解决问题的方式取代无助的哀恸。......治疗的第一阶段是要使患者逐渐接受一个事实--他的心理问题仅反映出运气和天资的偶然性，而非代表其个人的缺陷或失败；治疗的第二个阶段则要使患者痛苦地接受：即使上述情况属实，也只有他能承担起解决自己问题的责任。

费尔贝恩从理论上向传统的弗洛伊德理论提出了挑战，认为婴儿并非追求驱力满足而是寻求建立关系，而鲍比的研究则从实验上证实了婴儿的依恋与分离现象。自此，分析师越来越感到人类联系的无所不在，而我们无时无刻不处于人际关系系统，人的性及攻击本能只是其中的一部分而已。在过去的30年间，涌现了大量关于依恋的文献，因为研究者及临床治疗师不断找到证据，表明人们终生都需要释放各种情感的客体建立客体关系。自体心理学家关注的另一个相关主题是：人永远需要反照并证明自己的“自我客体”。

婴儿依恋与成人依恋的最大区别在于：儿童不能向成人那样选择依赖的对象，也没有能力离开并不称职的监护者，而且没有足够的力量去影响依赖对象改变行为。许多来就诊的成人就像陷入了不良关系中的儿童，总以为依赖他人意味着危险。理想的结果是，帮他们认识到原来并非自己的需要有问题，而是寻求需要的方式有问题。

愉悦及平和

分析理论强调我们处于深深地冲突之中，我们多么不愿意放弃婴儿期的愿望，我们多么不得已的作出妥协。随着精神分析治疗方向逐渐趋向人际关系，依恋和分离甚至比驱力和冲突更为重要，因此，对哀伤的重视已替换了驱力紧张。

一个成功过的动力学分析能为患者指明方向，使患者相信快乐可望而可即，患者的这种态度最终可利于治疗。人们的病态信念及维持自尊的独特方式常常与期盼内心的愉悦及满足背道而驰。他们常常为本来就无法办到的事情而悲伤，并且沉溺在空想事情成功的窃喜之中。

案例分析更多是为了治疗而非研究

主观性对于洞察特定行为的意义是至关重要的。

为了理解某一不良行为的意义，治疗师特意要寻找许多可能因素，而其中任何一个因素都绝不可能单独导致这一症状。被患者看成“要事”的任何事情，往往都是“交互作用”的结果，而非由某一孤立的变量所引起。

必须强调的是，只有在追溯治疗过程时，所有这些决定因素及其治疗意义才能如此明晰。通常，只有某些心理特征在初步假设时就能考虑到，而其他特征则需在治疗过程中才会陆陆续续的浮现出来。通常，治疗师认为，造成患者特殊遭遇的原因彼此关联，并确实发现，某些领域的问题一旦理清了，其他领域的问题就豁然开朗。

小结

心理动力学案例分析试图较全面地了解患者，从而为治疗提供方向与基调。疾病诊断过程是将可观察的行为与一系列症状相匹配，与此相比，动力学分析根据推理性、主观性及艺术性。它主张心理治疗的目标不仅是缓解症状，而且要考虑以下各方面的发展，包括内省力、自主感、认同感、自尊心、情感处理、自我力量及自我协调性、爱、工作及娱乐的能力、整体健康感。我认为，治疗师只要注意以下8各领域的问题，就可以对患者的人格及异常心理做出成功的初步分析：（1）气质及固定的归因模式；（2）成熟过程；（3）防御方式；（4）中心情感；（5）认同；（6）关系图示；（7）自尊调节；（8）病态信念。

第二章 访谈指导

我的初始访谈风格

我与患者的首次接触，常常是通过电话：患者打来电话，并说明为什么考虑需要治疗。我听他们谈几分钟，回应几句以表明我理解了他的意思，以此建立良好印象，然后开始约定我们访谈的时间。我会介绍一下我诊所的方位，并记下他的电话号码，以备重新安排时间。......如果患者打来电话时，我不在，我会根据录音回电话；我以“南希.麦克威廉姆斯”介绍自己的身份，而不是“麦克威廉姆斯医生”，因为很可能并不一定是患者接的电话，而据我所知，患者常常会对家庭成员隐瞒自己正在求诊的消息。......

到见面时，我会与患者握手，将他/她迎进诊所，任其选择他/她感觉舒服的位置

就座，并解释，我之所以要坐在我的桌子旁，只是为了方便记录。我问完“能把你的问题告诉我吗？”就开始倾听。只要患者的叙述能传递信息，我很少说话。如果我发现对方羞于启齿或欲言又止，我就提许多问题，一面陷入令人难堪的沉默。我认为，如能减轻患者的焦虑越多，就对患者越有利。向陌生人敞开心扉是令人生畏的，因此，我会尽力降低患者的恐惧。......

大约45分钟后，我会询问患者“与我交谈有何感觉”“你是否猜想治疗会很舒服”。在访谈的最后几分钟，有几件事须完成：1、让患者知道我在认真倾听，以及我能理解他/她的痛苦；2、评估患者听到我对问题的初步分析后的反应；3、帮助患者建立希望；4、订立契约，包括确定访谈日期、访谈时间长短、费用、取消访谈的规则、保密原则等。

诱导患者对治疗师作出反应

询问患者对访谈有何感觉，不仅仅是为了了解我们是否继续治疗关系，同时，也是想传达这样一个信息：我很在乎他/她如何看待资料关系。这样做，能使一些潜隐、模糊的移情浮出水面。...这样做，耶提示患者治疗的合作性；也就是说， 明确强调我的被雇身份，我想把工作做好，患者有权对我品头论足，如果感觉我们之间的合作毫无进展，他有权终止关系。

...心理治疗中的互惠这是用经济交换情感支持及专业技能，体现的是人的互利平等而非关系上的均衡。

表达对患者的理解

首先试图传递的信息之一，就是他们的问题并非不可思议。

评估患者对初步分析的反应

当与患者交流我对他/她问题的初步理解时，患者对此作何反应，很大程度上提示了他将来在治疗过程中如何表现。......

......在初始访谈中，治疗师必须了解，患者是如何接受解释的。这样他才能调整自己的临床风格，使其与患者的特定需要相契合。

给患者以希望

“你的问题是日积月累、根深蒂固的，我想我能帮助你在这些方面有所好转，但这需要一定的时间”或者”我想我能帮助你，但你不许进戒毒所或参加其他成功率较高的戒毒活动，以戒除你的毒瘾”或者“我想我能帮助你理解并处理长期存在的、与他人的关系问题，其实那可能是恐惧症造成的结果；但是，如果你想迅速摆脱这种阴影，也许你得首先或同时去看我的一位同行，他专门从事恐惧症的短期治疗”或者“我相信我能帮助你，条件是你必须同时去看精神科医生，他们会针对你的情绪障碍给予药物治疗”或者“我看得出来，你对可能改变并不抱任何希望，尽管感到徒劳无益，可你还是来了。我想，过一会儿，我们双方都会重新燃起希望的。”

商洽治疗契约

访谈日期及时间长短

治疗师不能限定一个他不愿意的访谈时间，如早上太早或晚上太晚。 费用问题

既然金钱是医患关系中不可回避的现实，那就应该开门见山、坦坦荡荡、公道适

度地向患者收取费用。

这种态度表明治疗师恰如其分的关心自己的利益--这为自虐患者树立了一个特别好的榜样。

......通常，我只简单告诉患者：“我的收费是......。对此你有什么异议吗？“如果患者能举出合理的理由，说他承受不起我的常规收费，我愿意少收一点，对于那些希望治疗不止每周一次，并可能从中受益的患者，我尤其愿意提供优惠。 取消访谈的规则

常规做法是，若患者未在约定日期前24小时通知治疗师取消访谈，则他/她将偿付此次访谈的费用，除非双方同意另外安排时间弥补。

诊断

......我会将诊断标准告知患者，指出与他/她求真问题相关的一种或多种诊断类别，并询问该诊断是否较准确的符合他/她的主诉，或者哪两个可能的诊断更为准确。因此，诊断由我们双方共同斟酌、确定。

.....诊断过程应该与治疗过程一样，遵循知情同意原则。

.....诊断存在着不可避免的弊端，因为没有一种情况会与诊断名称毫厘不差，诊断，应该只是复杂情况中最接近的状况。

请患者提问

在访谈结束前，我总是询问患者，有没有什么问题需要我回答。

对于患者的心理形成意味深长的任何事情，无论是否已在之前的访谈中显现过，都将会通过移情反复再次出现。回答此类问题，我往往这样说：“我很高兴回答你的问题，但是你能否先告诉我，为什么了解这些对你来说那么重要？”

尽管极为罕见，但却有人在初始访谈时，提出不合适宜的问题。......在这种情况下，既要诚实又要自我保护。我会说：“我能理解为什么了解这些对你来说很重要，但是，我的性生活对我来说是相当私密的事情，回答这个问题会让我很不舒服。你是否担心，因为没有这样的经历，我不能理解你？”诚实与袒露隐私不可同日而语，尽管治疗师有分寸的回答可能会挫伤患者的好奇心，但也常常可使患者感到释然，因为他能同时感到治疗师的尊严和可依赖性。

让新患者准备提供个人史

不仅仅是为了降低多数患者所感到的焦虑，而这种焦虑是所有涉入不明环境而又须敞开心扉的人所必然会产生的，还为了鼓励患者开始思考他/他的成长过程对当前问题的影响。

与患者分享动力学分析

事实上，治疗师将问题起因及作用的初步结论告知患者，可以为建立良好的资料联盟打下坚实的基础。

除了动力学分析，治疗时还应该就目前的推断假设与患者分享自己的治疗设想，治疗师的理念，应能转化为患者的希望和良好的治疗联盟。

向患者宣教治疗过程

正如不应该向患者隐瞒诊断结果机动力学分析一样，治疗师也没有理由讳言任何治疗原理。

......“我理解，这样直截了当的问话方式很奇特，尤其当你对我颇有微词时，

也许还令你感到尴尬。但在某种意义上，治疗机会是学习发展亲密关系的一个缩影；而且通过探索存在于你我之间的情感，我们有机会重新审视那些可能在其他场合发生在你身上的情感事件，而这些体验，没有人会在社交场合谈论。你也许会发现，对我的感觉其实就是你现在或曾经你对他人的感觉；一旦我们理解了这一点，应有助于你了解并改变自己。”

结束语

与患者访谈，尤其是初始访谈，则需要治疗师摒弃所有的专业术语和专业理论框架。......治疗师向患者渗透的分析，既不必文辞优雅也不应深奥复杂，无需具备渊博的精神分析知识就能理解。......患者前来，不是要为治疗师的博学所倾倒，而是想看看是否有人能了解他，责任所受的专业训练是否足以帮助他。 小结

努力建立一个安全的联系、降低焦虑、推敲患者对我的反应、表达理解、评估患者对我的临床假设的反应、表达希望并交代治疗契约的实用性。治疗契约包括访谈时间、费用、取消访谈的规定、诊断的记录、提问、采史准备。

第三章 不可改变因素的评估

出于种种原因，我们必须承认并理解有些个人因素是治疗无法改变的。一个人的基本妻子就是治疗不能改变的一个方面，还有许多其他个体的稳定素质也无法改变……。这些因素包括—当然并不仅限于—一些与遗传有关的因素，如运动性失语或双向情感障碍易感性，物理性损伤、中毒或感染所导致的大脑不可逆后果，任何类型的慢性躯体疾病或身体损伤等。在对一个人的心理状况所做的整体分析中，以下事实尽管具有不同的次序，然而对于理解其动力学特征来说，都同等重要：1、独独对此人来说不可改变的生活事实；2、在俗语所称的“残酷的现实”下挣扎的事实，诸如遭到监禁、属于明显的少数群体中的一员或拖着一个患自闭症的孩子。

大部分关于心理治疗的都强调以变化为目标：行为的变化、情绪的变化、防御习惯的变化、心理发育优先的变化，如此等等。心理治疗较少关注的是对那些不可改变的生活特征的适应，包括对不可改变现实的补偿。这种适应过程包括克服否认，将不切实际的异想天开转变为哀伤及应对，以现实认识替代病态信念。治疗师接受患者的不可改变，实际上打开了一扇通向建立更良好、更真实关系的大门。当然，这个过程本身就是一种意义深远的改变。

作为治疗目标，尽管接受患者的不可改变也许不如对患者的手到病除那么令人激动，然而，适应过程对人类来说却是至关重要的，任何过来人都不会对此掉以轻心。一个深受遗传因素影响而对抑郁具有易感性的人，不可能期望生活中永远没有抑郁插曲，然而，他可以学会对此作出理性反应，例如，接受事实而非自怨自艾，选用适宜的药物而非物质滥用或自我否定式的惊弓之鸟，向关爱自己的人倾诉自己的痛苦而不是陷入讳疾忌医或动辄暴怒的退缩深渊。任何有过抑郁症病史的人都可以证实，能这样做并不是微不足道的成就。

……治疗师应与患者交流实现目标的初步假设，这为双方能以现实态度来衡量治疗进展打下了良好的基础。……

在本章，我论述了几类不可改变现实的临床意义，包括：1、气质；2、对心理有直接影响的遗传性、先天性及医源性因素；3、有外伤、疾病或中毒引起的不可

逆的大脑改变；4、身体的不可变特征，包括慢性躯体疾病；5、不可变的外部环境；6、个人经历。

气质

……研究者们已经证实并描述了基本气质对任何特定个体产生影响的范围。发展心理学的研究也已经令人信服的证明了，人在出生时并非一张白纸。……

临床上经常遇到患者是位被收养者，此时，理解气质的重要性具有特殊的意义。一个人可能从婴儿早期即由一个和睦的家庭抚养，但婴儿却仍然感到明显的疏远与误解，因为在收养的家庭系统中，没有人能够发自内心的理解他的基本气质。养父母很自然的会忽视这个被当做亲身孩子抚养的孩子身上所具有的“差异”，并希望他们所给予的爱能代替孩子亲身父母的爱。正因为有这样的希望，在一个收养家庭里，常常会有一块情感禁地，阻止这个孩子表达痛苦和孤独感，或表露出自己似乎天生就与其他家庭成员格格不入的地方。

对于临床实践而言，其意义在于，通过关注先天气质极其深刻内涵，临床医生能够帮助被收养的患者去正视、检验和抛弃那些他/她从童年期讳避的情感疏远体验中得出的痛苦结论。特别的，气质倾向与他/她的父母不同并有麻烦的年轻人，会确信自己有什么地方“不对劲”。被收养者的这种推论通常与“正是因为我有问题，我的亲生父母才会遗弃我”这样的猜想有关。心理治疗可以将患者的病态信念转换成对既往史事实的客观认识。收养本来就是一个单方面的过程，不存在与孩子商量的公平性。……对这一残酷生活现实的理解有助于他对自己被收养的事实表示哀伤，与由亲生父母养育的孩子相比，他确实被剥夺了节律及强度均更和谐的亲身抚育者。通过哀伤，他会改变内心的羞耻及不良感觉而转为对自己不幸的遗憾。

被收养者并非家庭中唯一感到天生疏远的人。基因遗传多少具有偶然性，亲生父母抚养的家庭中，个体也可能继承父母均认为不熟悉的气质，或者（也许更为不幸）也可能继承令父亲或母亲讨厌的某个亲属的气质。父母俱南向而孩子特别敏感，这样的孩子常常因为对任何事情均“过度反应”，而认为也许自己有什么问题。父母善于交际而孩子特别害羞，这样的孩子在父母的催促下会对自己不愿意接近的人表现出冲动的敌对行为。父母懒动而孩子多动，这样的孩子惹是生非以至于不断给自己招来呵斥或体罚。……理解了一种处境通常导致的结果，可能会消除对此产生的耻辱感。

尽管气质无法改变，然而它的行为表现却可望纠正。

对心理有直接影响的的遗传性、先天性及医源性条件

……胎儿酒精综合征的远期效应……

在初始访谈中经常被忽视的一个相关问题是，患者的心理问题是否来源于躯体疾病？抑郁不仅可能降低免疫系统的功能，从而使抑郁患者比正常人更易生病，而且，反之亦然：生病会使人情绪抑郁。除了这个普通常识外，还有许多疾病也被证实与心理问题息息相关。这包括：莱姆关节炎、糖尿病、甲状腺机能亢进、肌无力、多发性硬化、恶性贫血、风湿性关节炎及许多其他疾病。在此，我极力建议，医学及非医学背景的治疗师都应该备有詹姆斯.莫瑞森所写的那本非常有用的指南：《心理问题何时掩盖了生理问题》，以助于分辨生理和心理问题。 ……尤其在某些案例中，患者呈现出奇怪的症状群，不能轻易的划归为任何一种较常见的病症分类，此时，详细询问患者的发育史是非常关键的。这种询问有时能解释以往被忽略的某些事实，如出生时的缺氧、母亲怀孕期间药物的应用或物质滥用。

……药物治疗和心理治疗，研究结果表明：两者都很重要，尤其对于严重心理障碍患者。尽管事实上，我们经常为当前对药物的过度依赖及心理治疗的不足而痛惜不已，然而，诸如情绪稳定剂、抗抑郁药、抗精神病药之类的药物的存在已使许多以往只能忍受疾病折磨及死亡的患者过上了体面的生活，这的确是事实。 脑外伤、疾病和中毒的不可逆后果

……结果表明他的颞叶有一处损伤，抗癫痫药物可以大大减少其暴怒发作。如果当时没人愿意听去我的意见，正如初为治疗师者经常面临的命运那样，那么，这个诚挚的、困惑的、危险的年轻人很可能会成为青少年司法部门的牺牲品。 ……长期以来，我们已经知道，刻板与常规在大脑损伤着的生活中具有关键的作用，与此类文献的意思一致，治疗应该是对此人及其家庭进行帮助，治疗师既帮助他重建常规，同时有教育其子女如何应对他的暴怒。当然，治疗师之所以能这样做，关键在于她对案例的分析：即使对于表面上似乎正常的个体，也不要忽视大脑功能异常的可能性。

物质滥用的其他可能后果包括：marchiafava-bignami病，这种病在长期酗酒者身上还可能表现为人格改变；营养不了性疾病，如酗酒者的科萨科夫综合征；记忆力下降和注意力不能集中，如多年、常规吸食大麻者。还有许多其他我们尚需进一步了解并证明的、化学物质对大脑造成得更为妙、更特异的后果。我的观点是，患者的躯体因素可能影响其精神活动，这是每一位治疗师在治疗过程中都可能面对的现实情况。

不可改变的身体条件

一个人对身体的完整感，是自尊和情绪健康的自然基础。在《自我与本我》一书中，弗洛伊德解释道：最早的自我感应该是“身体自我”，即个体躯体感受自己的存在并理解其可能性和局限性。……当某人的身体完整性因意外、残害或者疾病而受损时，如果要避免抑郁，则必须经过哀伤过程。当治疗师面对某个具有躯体残疾或慢性疾病的患者时，认识到这一点的重要性，对于治疗关系的发展是至关重要的。我的意思并不是说，治疗师必须对患者表示同情，而是说，治疗师必须找到合适途径，以表达自己理解这种促进给患者造成了影响深远的后果；仅仅对处于悲惨境地的患者表示同情，常常会理解为对其遭遇的怜悯，从而令患者产生抵触情绪。

有时，治疗师面对的挑战是，如何解除患者的否认防御机制，而许多人正是通过否认来对待自己的身体缺陷。……尽管对体制持乐观态度也许确实对身体健康有益，然而，抹煞现实而盲目乐观，无疑是健康的大敌。

……即使最痛苦的事实，也可能可以适应。

现代生活的一个特有现象是，许多治疗师都遇见过艾滋病病毒感染者及艾滋病患者，这是另一种揪心的处境，在此，不可变更的生活事实残酷得是个体心理的其他方面都黯然失色。……当患者因疾病而濒临崩溃时，治疗师向其询问完整的个人史仍然是相当重要的，因为这有助于治疗师理解患者的痛苦所蕴含的某些更深层次的意义。当然，治疗师还应谨慎地向患者转达：无论千头万绪，治病才是当务之急。

身体上不可改变的事实还包括明显的毁损和畸形。

不可改变的生活处境

……即使是相当“正常”的人，也必定为那些不可能实现的目标而哀伤，并最终将它放弃，而在正常的心理发育过程中，我们大多数人多少都这么做过。精神分析经验表明，我们都怀有非理性欲望，希望自己同时既是孩子又是成人、既是男

人又是女人、既是同性恋又是异性恋、既老成又年轻、既独立又依赖；我们还都希望长生不老。……而后精神分析作者感到，弗洛伊德作为男人，他自己的心理盲点使他低估了男人具有更深层次、更失口否认的愿望，这是一种超越了任何特定文化背景的愿望，即希望成为女性并能生儿育女（生育嫉妒）。

20世纪早期，关于心理治疗的一个核心观点就是，应该帮助患者意识到自己所持有的非理性但极其强烈的愿望，而不应该去满足这种愿望。应该使患者逐渐认识并放弃这种愿望—换句话说，一个非创伤新的哀伤过程—就能从观念上取代以往处理无意识愿望的方式（如无意识中希望成为另一性别，处理此无意识愿望的方式有：对异性表示敌意、禁止性欲，表现症状从而将痛苦的渴望压抑在意识之外，或出现乱伦—其潜在的驱力就是希望“拥有”另一性）。有意识地放弃徒劳的挣扎，将使人们得到解脱，从而腾出更多的心理能量去实践现实满意的目标。 至少分析师应该了解自己最深沉的、最幼稚的、非逻辑的欲望，并能平静的对待这些欲望，这一点认识精神分析培训的理想境界。……治疗应该将非理性的愿望和信念引入意识层面，以便能审视它们、放弃它们，并最终以更现实、更可能实现的目标来取代它们，这一理念—使潜意识成为意识，以自我取代本我—从未从心理动力学治疗的传统中消失。

……需要治疗师毫无防御的理解他们不可改变的处境的患者很多，例如：受歧视的少数群体中的人，受监禁的人，失去孩子、父母或其他成员的人，失业且经济拮据的人，以及因经济原因而得不到及时治疗的人。

……患者感到治疗师并不畏惧谈论他/她所面对的无情现实，这一点对于患者最初选择接受某个特定治疗师的治疗十分关键。也许回避型治疗师觉得，除非这个问题是他们能积极缓解的，否则他们最好躲得远远的。或者，也许他们认识到由于患者存在的问题与自己的生活没有任何可比之处，因此无法对这些领域真正的投情，而接诊这类患者，对他们而言就是负担或无奈。我怀疑还有其他动机，例如，我们都害怕唤起对医患差异方面的注意，在这些方面，只要有机会，患者就会对治疗师相对的好运表示赤裸裸的嫉妒和憎恨，从而激起我们作为幸运者的内疚，并暴露出我们对此种嫉恨亦无能为力。

关于资料少数民族及种族患者的文献都一致力促治疗师鼓励患者讨论他们对于民族及种族问题的感受，而且特别针对他们与治疗师的差异。……关于提什么事礼貌的或提什么是不礼貌的，有许多社会规范，而过分关注这些规范均不利于成功的临床实践；而且无疑还有许多潜意识的种族歧视和民族优越感也会妨碍心理治疗中必须表现出的坦率。（“这是精神分析，不是茶话会。”当听说我不愿直接向一位亚裔患者询问面对一位与其背景截然不同的治疗师他有何感想时，我的一名督导这样说。）

……患者现在必须哀悼这样一个事实，即他/她的特殊心理使之不可能拥有一种主流的生活方式。……急于表明自己并无反同性恋的偏见，极不明智地向具有不同性取向的患者表白，他们认为患者音同性恋这样的平凡之事而遭遇某种痛苦是不恰当的。这种防御性的“反同性恋恐惧”姿态，可能很容易阻碍患者表达与性取向有关的痛苦，或阻碍起讨论作为社会边缘群体的一员所承受的压力。而且，它还会助长患者否认他/她的同性恋性行为所蕴含的更麻烦、更堪忧的意义，诸如感染艾滋病的可能性、遭歧视的危险、伴随生儿育女的愿望而至的并发症。 ……评估患者自我感觉哪方面次于或劣于治疗师，并剖析这种感觉对此人意味着什么，在临床上是可取之举。当然，这种评估必须讲究技巧，并且必须敏锐地体

察患者是否感到失态及羞辱。在此过程中，重要的是，治疗师应开诚布公地承认自己生活的某些方面确实比患者优越，但也有某些方面患者更具优势。 个人经历

心理治疗中的许多问题恰恰源于患者不愿接受已经发生在他们身上的无法改变的事实，也不愿承认没有人能及时对他们以往不应有的痛苦给以补偿。而且，出于人类固有的同情心及宽释为怀，治疗师总是习惯性地暗示患者，他们能消除过去的伤害—而不是设法帮助患者接受过去并使生活继续。正如一个在童年时营养不良的妇女，并不能通过成人期适当的进食来抵消身体已经受到的损害一样，一个在童年时受到心理虐待的人，也不可能彻底消除情感上的伤疤。然而，他/她现在能做什么才是至关重要的。

人们常通过坚持不懈的运用防御来试图回避以往的伤痛；即他们觉得，鉴于以往他们所受到的不公正待遇，生活（包括治疗师）应该对他们作出补偿。有时，尤其对于有过特别可怕经历的患者，需要花费几个月甚至几年时间，他们才能接受这一事实，即心理治疗并非是为了消除以往悲伤和得到补偿，而是为了解决他们目前所面临的问题。……在心理治疗中，对患者来说，重要的是让他知道，改变生活的权力在自己手里，而与童年期的施虐者是否承认他们的罪行无关。……事实上，即使施虐者承认所有罪行，伤害也已经造成并无法挽回了，患者还是因此产生痛苦的抑郁反应。……

即使在最短的心理干预中，有一点也极为关键，即治疗师应该“了解”，患者力图回避面对个人发展过程，这意味着什么。随着治疗的深入，他/她或早或晚将从哀伤中获益。通常，尤其对于较年轻的患者，治疗师会意外发现，即使他们的父（母）已能有所改变，然而，父（母）亲在他们年少时的所作所为人在他们心中留有深深的烙印。换句话说，他们面对的是更重要的、内化了的父（母）形象，而不是现实生活中的人物。

那些自认为具有有错或罪孽经历的人，对过去事实的印象也特别逼真。在我的临床经验中，表明以悲伤和遗憾替代改变过去及其后果的天真意愿具有重要性的、最令人难以忘怀的例子是接受治疗的孩子的父母。这些父母怀着最好的愿望抚养孩子，却应不了解孩子而没能更好的对待那个阶段的孩子，他们为此悔恨不已。目睹他们的苦恼也可能令人备受煎熬。类似的，我遇到的患者中，有人应堕胎而受尽良心的谴责，认为那是一种无法容忍的残忍行为；或是一种疏忽罪过，就如同未留意某位亲人具有抑郁情绪，而导致了他/她最后自杀。这样的情况仅凭反复的劝慰很难奏效，然而，若有机会表达悲伤并得到理解，则能使他们受益匪浅。 小结

……在个体心理成分中，治疗师必须尊为“固有因素”的个体心理成分有：气质、先天条件、物理创伤、疾病或成瘾所带来的不可逆后果，不可改变的身体条件，不可改变的生活环境及个人经历。…….

…...了解不可改变的因素所具有的主要治疗意义在于：以哀伤和适应替代自我憎恨和异想天开。在本章，我通篇都强调了，在处理患者感到羞耻、消沉及绝望的问题时，治疗师直截了当的方式即使是求实的态度具有重要意义。在许多地方，我还解释了，在帮助患者面对不可变因素时，治疗师为什么会不可避免地产生阻抗。我希望，对这种自然阻抗的讨论，将给治疗师注入勇气，鼓励他们去理解并与患者讨论哪些不堪重负、不可名状的悲伤。

第四章 心理发育的评估（上）

通常，在患者个人史中，诊断的核心问题即“此人为何现在前来求助？”就已昭然若揭了。

治疗师发现：与患者有关的关键问题都与心理成熟过程有关。事实上，采集个人史的整个过程都是以病理心理发育的假设为基础的。……阿尔弗雷德.阿德勒发现，最早年的记忆中包含着人格的一些重要成分。……许多治疗师都赞成阿德勒的这一观点，因为他们的经验也证明了询问早期记忆的积极意义。……我们询问患者的儿童期病史、意外事件、学习和工作经历、第一次性体验、性生活史和目前的性生活状况。当这些问题有了答案时，进一步分析的基础就以奠定。

因为大多数心理分析师认为，心理治疗从本质上说，就是努力修通早年心理发育受挫的过程，所以我们有必要先了解正常的心理发育过程是怎样的。…… 对精神分析发展理论的一些警告和针对性评论

最初，弗洛伊德可能因为深受达尔文思想的影响，精神分析理论属于“渐成说”。换句话说，精神分析理论假设任何生物体的成熟变化都是一个自然演变的过程，它决定生物体如何接受、理解外部影响，以及随后如何看待外部影响。……相应地，在个体生活中发生的“客观”事件，根据其发生时个体的心理发育阶段不同，应对能力不同，将对个体心理产生截然不同的影响。

与皮亚杰的同化和顺应概念一致，精神分析发展理论假设个体的成熟阶段不仅决定个体对特定应激的体验，而且还决定他/她建构理解未来应激的模板。成年期，根据相应的成熟问题解决得好坏，面对特定的刺激时，不同的个体潜意识里对其意义的理解不同，因此会产生完全不同的反应。所以，一个特定应激不可能必然引起某种特定的显著效应，也不可能不考虑应激而把某种结果只归咎于生活的某一个发展阶段。外在影响和心理发育阶段必须结合起来理解，这样才能感知、确认个体的独特性。

面对应激时，若感到当前的挑战似曾相识，人们倾向于采取与类似阶段相同的应对方式：这种行为即“退行”到“固着”点。精神分析理论或多或少有不成文的观点：个体面临负性刺激、虐待或创伤性体验的发育阶段越早，则他/她的易感性越强，创伤性体验不但增加人的易感性，而且更具灾难性和蓄积性。…

有上述的思想得出推论：最具毁坏性的精神疾病，特别是双相性疾病和精神分裂症，可能反映出患者的异常心理固着于心理发育早期，如口欲期，起源于该阶段的冲突未能圆满解决；而那些相对轻症的精神异常，这可能来源于俄狄浦斯其或更晚期的问题。虽然一些学者对“越早越糟”这一浅易假说提出挑战，萨斯曾严厉批评该概念被滥用与精神分裂症的现象学解释，但多数分析师依然对此保持一致的看法。

……弗洛伊德并没有十分坚持“固着越早，导致问题越重”的观点：他反复解释俄狄浦斯的经历可能比俄狄浦斯前期的经历更具重要性。虽然，一些实验证明，较严重的精神疾病反映患者心理固着在较早期的发展阶段，但弗洛伊德的这一假设因为在时间上先于精神疾病的遗传学研究，所以至少造成两方面的误导：过低估计至少一部分婴儿的顺应能力，而过高估计较大儿童或成人的顺应能力。 婴儿研究已报道，在生命的头几个月内，幼婴适当的问题解决方式远比我们以往所了解的发生得更早、更积极。一些具有遗传优势和得到看护者情感投注的儿童，能够非凡地弥合早年的剥夺和创伤。从弗莱伯格和他同事的开创性工作到目前为止，临床不断有报道对受损儿童，甚至严重受损的、不到一岁的婴儿进行早期干预的成功案例。

至于年龄较大的个体，如贝特海姆最早提出，那些从纳粹集中营较好幸存下来的人们，并非是精神分析师说认为的心理最健康的人。经历迫害使一些曾经看来已很好解决早年冲突的人们，遭受到持久而深刻的心理残害。创伤几乎可以摧毁任何已发育良好的心理成分。……轻度创伤也具有同样的作用，早年生长良好的成年人，即使其情感十分坚韧，也会因离婚而被击垮。关系破裂所带来的苦楚能使具有良好能力、并曾毫无症状的成年人变得如此脆弱。分离是一种特别令人痛苦的刺激，公众对分离的态度和潜在的羞辱感几乎能对每一个人的心理健康造成损害。……

沃尔夫提出，精神分析发展心理学理论，是通过在治疗中对成人的构想来理解此人的婴幼儿心理发育状况，然后，反过来再根据这种婴幼儿期的心理发育状况来解释成人的问题。……然而，初期的挫折、混乱、被忽视和受虐经历，与后期发生的事故相比，最终产生的影响远为昭彰，这一共识，如能慎而用之，将有益于治疗中作出的假设。从已知的应激来推断将会发生的问题，比起发生问题后推断发生问题的原因显得更有意义。例如：一个男孩在一岁时其母亲患有严重的产后抑郁症，那么，在访谈时适当的询问与此年龄段相关的问题，如信任、安抚自己的方式、调节情绪的能力和与亲密者可能的冲突。但如果了解到这个男孩有信任、自我安抚、情绪调节和亲密关系方面的问题，并不能机械的得出结论，认为他早年养育不良。这样的跳跃式线性思维会阻碍对患者的真正理解，会阻碍获取得出临床假设的重要信息。

我的临床经验常常支持西尔万.汤姆金斯的观察报告，他认为成年期的刺激能激活那些曾经在幼儿时已基本解决的问题。因此分析师不应该仅从得到的俄狄浦斯前期资料就妄作结论，认为某人的情况与深层的、特征性的原初心理发育阶段有关。因为，即使你已完成了俄狄浦斯期的所有重要使命，但你仍会有口欲期的典型问题。通过区分潜意识冲突与心理发育受挫两者之间的区别，发展心理学的观点就能较好的应用于心理病理方面的推论。

评估：某一问题体现的是冲突抑或是发展受挫

……因涉及与文化相悖的性冲动和攻击冲动，继而产生的羞耻与内疚使他们只能以症状的方式表现潜意识的冲突，他们各自的神经症症状有助于他们阻止因情景激发而生的欲望和憎恨进入自己的意识。

……治疗除了让潜意识愿望意识化，还应改包括把许多因素统一形成主线。 ……他们的症状使我们可以假设，他们有令人满意的早年心理发育，之后再刺激下出现退行。或者可以假设：他们的心理发育过程一直不很顺畅，在不同的阶段，他们有相同的症状，但是这些特定症状的含义却因时间的不同而尤为不同。 ……详细论述冲突与成熟受挫之间的区别，是因为它对于建立理想的案例分析非常关键。每一个访谈者都需要努力去理解：患者的痛苦多大程度上起源于潜意识冲突内容的被激发，多大程度上反映了心理发育受挫。我们同时还必须记住，成熟可能会很不均衡，一个发育良好、才能非凡的人仍然可能在诸如性、独处、承受悲痛以及乐于竞争等方面存在严重缺陷。心理发育过程中的“固着”并不是指单纯因素、十点对应的发育阶段与症状之间的联系。

经典弗洛伊德理论和后弗洛伊德理论的心理发育模式及其临床应用

我们首先来评价早年未处理妥的冲突对成长的持久影响。然后，我们来理解，不管早年发展如何顺利，特定的刺激为何能激发出成熟过程中的弱点。

根据弗洛伊德的观点，在口欲期，婴儿的知觉体验集中在口唇周围。嘴是表达、探索、享乐的重要器官，同时也是与哺乳的母亲保持联系的工具，此时婴儿心理

上尚不能把自己与母亲区分开来。从1.5岁到3岁，幼儿的知觉体验转向肛门周围，部分是因为肛门括约肌的成熟，另一方面，这是因为如厕训练经常象征着幼儿自然天性与社会规范要求之间的第一个冲突。此期幼儿所面临的包括：遵从或违抗、整洁或肮脏、给予或保留、守时或拖沓、自在或羞涩、肆虐或受虐之间的斗争—婴儿常常同时需要去适应矛盾的的两个方面，这种既需对立又需统一的处理与一岁半前单一处境的状况反差很大。这个阶段的一系列事件都似乎牵涉到自主性问题。通俗的讲，弗洛伊德的肛欲期，因幼儿与父母间意愿的强烈对抗而被称之为两难期。

俄狄浦斯期大概开始于3岁，此期儿童渐渐能理解，其余两人间存在一种自己无法涉入的关系。儿童的注意力转向对权力、关系、认同问题的迷恋。……（后弗洛伊德精神分析家发现，儿童开始关注性别差异的时间比弗洛伊德认为的要早得多，而且，儿童确实把这些早年的体验大部分的带入了俄狄浦斯期的三角关系中。）这时期的儿童对婴儿如何出生痴迷的好奇，并且他们对父母的性生活充满复杂的幻想和嫉妒体验。

大约三四岁，正常发展的儿童同样也具有自主性，这种自主性不局限于两难期的权力之争。同事，他们又渐渐意识到死亡的现实性，这使得他们对自己在三角关系中想驱除父母一方而获得另一方的愿望感到畏惧，因为此时，对他们来说，行为与思想分离的过程尚未发育成熟。因此，内疚和投射内疚常常表现为，儿童就寝时担心存在隐藏攻击者而焦虑不安。而儿童担心自己的愿望可能招致报应的畏惧，最终可通过与照料者，尤其是与儿童感到最有竞争力的父亲或母亲认同而得到解决。这一年龄的儿童常常需要把照料者理想化，照料者必须首先与被理想化的形象保持足够的一致，另一方面也必须毫不防御的容忍儿童对自己的诋毁。大约在俄狄浦斯后期，父母亲逐渐失去权威的地位。儿童在这个发展阶段的主要成就是获得复杂和充分内化的道德感，这种道德感是儿童对权威人物认同的自然结果。用精神分析的行话来说就是，成熟的超我代替了先前发展阶段简单的非好即坏的表象。

弗洛伊德假定，大约六岁以后为潜伏期。在潜伏期间，因为儿童已发展出成熟的防御机制，特别是压抑，他把烦扰的念头压抑到意识以外，所以儿童暂时缓解了应对强烈原始欲望而导致的紧张，并能集中精力与学习和社会化。

青春期荷尔蒙的刺激预示着青少年阶段的开始，同时也可能激发以前没有解决好的冲突的再现或最终大爆发。随着性成熟，人们可能会将口欲期、肛欲期和俄狄浦斯期的问题压缩转变为成年期性的愉快体验，这种理想状态的特征是：个体能把爱、侵犯、依赖和性整合，进而与他人建立关系。弗洛伊德的大多数临床著作，如我在这儿描述的一样，非常强调最初的三个发展阶段，因为他相信成年期的神经症问题起源于普遍的儿童神经症。

自弗洛伊德之后，精神分析的心理发展理论已同时向两个相反的方向进展：1、俄狄浦斯前期被剖分为部分的亚阶段；2、发展阶段的概念延伸入生命周期较后的阶段。……

……大多数当代分析师追随埃里克森的观点，不再强调内驱力本身，而把焦点集中于反应各个发展阶段特征的人际关系质量上。…..

在初始访谈中，治疗师必须敏锐地捕捉患者从婴儿到青少年前期所经历的困境、发展阶段和事件即他在青春期后所经历的危机、所处的发展阶段和转变。在对任何一个患者进行心理评估时，分析师不仅必须了解他目前的困境，而且应时时回顾他早年解决相应冲突的优劣。……顺便要指出的是，有关生命最后阶段的精神

分析理论并不令人满意。埃里克森在他生命最后的10年中经常评论说，如果让他重写生命周期理论，他不会将60岁以后的所有事只归为一类。只有当他自己到了老年时，他才从情感上理解65岁和85岁老人的心理存在着极大的差异。……

第四章 心理发育的评估（下）

性格形成的发展心理学观点

临床访谈的一个核心任务是评估形成个体性格的心理发育情况。……这类口欲期患者常常对自己的思维是来自内部自我还是外部环境混淆不清。现实检验将出现问题。情绪调节将相当困难。当患者以一种含糊或概括的方式描述其生活中的主要人物时，访谈者对这些人物的印象就如同雾里看花，无法感到他们栩栩如生。患者还可能对自身的基本特征闪烁其词，如：男性还是女性、同性恋还是异性恋、强壮还是软弱、善良还是险恶。此时，访谈者往往可能会陷入深深的含糊困惑之中。

或许，患者的主要的冲突是否发生在弗洛伊德称谓的肛欲期，或玛勒称谓的分离—个体化发展阶段？如果是，患者将体验双重冲突，如埃里克森的“自主与羞耻/怀疑”、沙利文的“好我对坏我”、玛勒的“亲近与回避”、玛斯特森的“陷入抑郁与放弃抑郁”、肯伯格的“变化的自我状态”。婴儿的无助感和向往自主之间的斗争不断加剧，自我的存在也不断壮大，这种状况反映到治疗访谈中，就能使访谈者感到非常强烈的反移情（敌对、诋毁、拯救幻想）。这种情况下，访谈者无一例外地被看做患者生活中的某一人物，并以非好即坏的角色出现在其主观想象世界里。即使患者主观世界中的人物频繁更换，但总是显露出非好即坏的性质，在这种状态下，患者的现实检验能力尚适切，但认同则相形见绌，并且初级防御机制，如否定、分离、投射性认同，将在个体解决问题的过程中占主导地位。

或许，患者是否从俄狄浦斯期的角度来理解世界？如果是，分析师要注意患者对性、攻击和依赖的易感性，并且把这种易感性至於下列情况中综合考虑，如：与客体对象建立稳定关系的总体能力、感知自己和他人的复杂性、对困惑的容忍、观察自身情感活动的能力、自我检点以及自我责任感。这类患者对现实检验有把握，对他人的复杂性能报以忠诚、体谅和理解。当谈到生活中的主要人物时，患者将带给诊断医生非常生动、全面的描述。俄狄浦斯期的个体特征被理解为一个具有强烈自我感，同时又能清楚意识到自己的痛苦的人。治疗师常常会对之产生正性的反移情。

上述诊断观点通常指的是评估患者的性格是否具有共生水平的精神病理、边缘性或神经症性的成分（我们的人格中都含有这些成分，但是通常以一种成分占多）。……

支持、表达和暴露式心理治疗都属于精神分析，但是他们之间泾渭分明。例如，一个妇女可能描述自己被上司批评后感到如何难过，在支持式治疗中，治疗师可能会这样说：“我能理解那是多么令人烦恼的事，你一定感到自己难以忍受这样的愤怒和伤害，我希望你能设法控制自己的工作情绪，那样你的上司就不会变本加厉的批评你。”

在表达式治疗中，适当的干预可能会是：“当你感到我不能理解你的工作环境有多糟师，你非常生气。当我同情你的时候，你又指责我对解决问题无能为力。当我建议你试着努力使事情好转时，你又感到我在批评你而气愤。我感觉，你现在对我的看法—无论我怎样做都是错—可能同样反映在你生活的其他各个方面。”

在暴露式治疗中，治疗师可能会简单的问：“你上司的所作所为是你联想到了谁？”

上述三种治疗技术之间差异较大，到底应该选择哪一种治疗方式，应主要取决与评估个体人格形成的心理发育过程具有哪些成分。

焦虑和抑郁体验的心理发展成分

……焦虑起源究竟是在共生阶段，还是在分离-个体化阶段，或者是在俄狄浦斯期的，其差别是很显著的。第一种焦虑起源于共生阶段，通常被称之为毁灭焦虑，是对自我将被另一个自我压制和吞没并感到自我不再存在而产生的恐惧。这多半指未经治疗的个体在急性精神分裂状态下产生的焦虑，这种焦虑使人无法忍受，并极少被感知。我们大多数人都有强大的防御措施来避免这种幼稚的原始恐惧感，并且我们也难以理解那些防御无效的人有多么痛苦。我们大多数人在心理上会残存毁灭焦虑，特别表现在对亲密关系的恐惧。我们不难发现有些人与他人亲密接触时会迟疑彷徨，这种畏惧来源于担心自身的独立存在将受到威胁。

第二种焦虑，起源于分离--个体化阶段，即分离焦虑。这一焦虑对我们每一个人都有一定程度的影响，每当分离发生，必然记起我们婴儿期分离恐惧的潜意识记忆痕迹，尤其，分离焦虑是边缘性人格者的激烈而重要的体验。分离焦虑虽然不如毁灭焦虑那么激烈，但同样是自我丧失的不祥之兆。当一个人缺乏依附的对象时，就会感到空虚和不真实。这种感觉有可能会强烈到致人于濒死状态，譬如，一个被殴打的配偶，其心灵孤独的痛苦远甚于肉体的折磨。分离焦虑还能导致严重退行以及萌发莫名其妙的敌对情绪，甚至严重到出现冲动性自杀。

焦虑的第三种形式是俄狄浦斯期的俄狄浦斯焦虑或超我焦虑，包括害怕因不能接受的性、攻击和依赖冲动而受到惩罚。虽然这种焦虑没有威胁到现实知觉和自我认同，但是将严重损害自身的“完美感”。尽管事实上，俄狄浦斯焦虑产生于儿童自我感和现实感巩固之后，但由于俄狄浦斯其幻想通常包括死亡和报应的想法，焦虑可能依然会相当强烈。个体的成功体验通常激起俄狄浦斯焦虑，如果一个人的成功使他/她情绪上强烈的感受到战胜了父辈，他/她可能会变得非常焦虑或出现一些症状，潜意识中期望自己的举动将受到惩罚。

安娜.弗洛伊德把来自本我的焦虑称谓“对本能力量的恐惧”，强调遭受这种焦虑痛苦的人如何感受到自己处于绝望的境地。她追随其父亲，称起源与自我的焦虑为“信号焦虑”—指当身处于过去情景相似的当前情形时油然而生的恐惧感。来自于超我的焦虑称为“超我焦虑”，是指害怕因渴求不可接受的事物而招致惩罚。

……对本能力量的恐惧，是在心理发育早期的共生阶段，当无限能力幻想过于强烈时而产生的自然恐惧。信号焦虑来自于儿童曾经经历分离并且拥有记忆能力时的焦虑体验；而超我焦虑，某种程度上反映出俄狄浦斯期认同方面的成功。 ……

当一个人抑郁的时候，感受痛苦有三种不同的状态：在精神病状态，认为自己罪孽深重，已无药可救；在边缘状态，感到绝望和空虚、被遗弃；在神经症状态，相信追求快乐是危险的。临床医生能否对抑郁患者提供安慰和希望，在一定程度上取决于治疗师对抑郁内在特征的主观理解。对抑郁和焦虑痛苦的怜悯是每一个具有同情心者得自然反应，而要真正对某人的痛苦产生投情，这必然取决于对痛苦所代表的特定性质和心理发育问题的理解。

心理发育、生活应激和病理心理

当生活时间激发了某种内在的、潜意识的易感内容时，人们就会寻求心理治疗。……由于对各种刺激的内在理解不同，以下情况也就不足为奇了：某人对丧失亲友哀痛有节，而在经受轻微刺激后却濒临崩溃，如对同事间的误会暴跳如雷。 紧急求助于心理服务的一个常见因素是潜意识的“周年反应”—例如父（母）亲时候的第十个年头（在我们的文化中，人们潜意识地以十进制的方式进行思考），或者患者到达父（母）亲死亡时的年龄。某妇女在发生意外流产后，于每年的这一天都可能会突然感到抑郁，由此相关现象我们可以推论，人会潜意识的计时。通常，人们求助于心理治疗时并没有意识到这与自己以往经历的重大事件的时序有关，或认为两者并无必然联系而根本不加注意。

成人寻求心理治疗的另一个常见时间是，某个孩子到达与自己过去经历创伤时的年龄相仿时。例如，假如我在7岁时遭受过性骚扰，那么，我很可能在我女儿长到7岁左右时出现一些症状。如果我在13岁时失去父亲，就可能在我孩子长大到约十几岁时又出现某些病理症状的危险。这种反应似乎有几个部分组成，包括：

1、通过与孩子认同，刺激自己潜意识的再次体验以往所受过的创伤；2、迷信地担心孩子会遭受与自己一样的创伤，或是希望把孩子的痛苦神奇的转移到自己身上；3、因孩子并未遭受自己在那个年龄所遭受的创伤，潜意识中产生嫉妒，同时，还因为孩子并未对自己的好运和所获得的母爱感恩戴德而充满恨意。…… 一些刺激能自然而然激活特定发展阶段的问题。如：被强行压制、被极度贬低以及思维混乱状态，都很可能会引发起源于共生心理发展阶段的问题—关于自身存在和现实感的问题。失去心爱的人或被重要人物拒绝将会激发分离-个体化发展阶段的问题。性诱惑和三角竞争关系的体验，将有可能诱发俄狄浦斯期的问题。……

评估依附类型

依附类型不同的人，其心理发展进程也许会有差异。对此，我们至今仍知之甚少。重要的是，我们不应把个体特定的依附类型与某种发展受挫对应起来。……玛丽.艾斯沃斯和她的同事描述了个体三种不同的依附类型：安全型、回避型、矛盾-对抗型。除了回避型与矛盾型的极端，所有人的依附类型都可视为在个体差异的正常范围。

近期研究确定了尚存在第四种类型，这是一种适应不良的类型，研究者称为混乱型依附，受虐婴儿中大约有80%，抑郁或酗酒母亲的子女中有40~50%，均符合这种类型。这些儿童既寻求，同时有回避依附；表现出害怕、悲伤、混乱、攻击、恐慌和冷漠；注意困难；面部表情通常恍惚迷茫。这四种子女的依附类型均与父母的依附类型相关，已证明：依附类型至少在整个学龄期保持稳定不变。临床经验提示：这些反应个体依赖性的方式可能具有终生倾向，但对此尚需进一步研究以证实。同时，一些治疗师已经发现，理解患者独特的依附类型对于治疗选择至关重要。

第五章 防御机制的评估

从某种意义上来说，整个访谈过程都会引发防御，而这恰恰为临床医生提供了机会，使其能够看清：患是如何防御向陌生人暴露隐秘和痛苦的。人们来找治疗师时，内心交织着希望与羞愧。他们希望表达苦苦挣扎的心理问题，而同时他们又想文过饰非，以使治疗师不会如自己那样对自己的心理问题产生负面看法。他们一边极力想实言相告，一边又受焦虑驱使而比平时防御得更为严实。因此，大部

分治疗师对防御的观察将会随着患者在整个治疗期间的行为而飘忽不定。然而，某些具体问题也许最能突出防御功能，包括：当你焦虑不安时，可能会做什么？当你难过时，你如何安慰自己？有没有典型的家事，能把你的性格反映得淋漓尽致？他人可能会对你做出什么样的评论、批评或抱怨？你发现自己是怎样对待治疗师吗？

……尽管防御过程基本是主观和不随意的，且“防御结构”仍然只是一种假设，然而确实存在着诸如“压抑”、“否认”、“退缩”、“理想化”以及类似机制，从而有可能对其进行对照试验研究。防御机制这一概念—在非精神分析背景下，有时称为“应对方式”……

防御可能改变一个人对以下某些或全部领域的感知：自己、他人、思想或情感。他们可以在认知（如合理化，通过操纵思想来缓解痛苦）、情感（如反向形成，通过转向反面来处理令人不安的情绪）、行为（如付诸行动，通过外部行为来逃避痛苦的内心冲突）或者三者的某种结合（如逆转，通过认知和行为来操作：“不是我感觉到X—而是你，因此，是我要将你从这种情感中解救出来。”）等领域操作。

虽然，精神分析学者一致同意，某些防御机制比其他防御机制更具适应性，而且，尽管有许多经验证明病理思维中有许多防御机理，但目前尚没有防御方式的正常标准，因此也无法确定什么是健康或不健康的防御模式。在治疗师中，肯伯格关于鉴别原始的或原发性与继发性或成熟的防御机制的基本理论，也许是最广为接受的。肯伯格认为：压抑和诸如反向形成、隔离、抵消、理智化和合理化等相对高水平的防御机制，通过拒绝来自意识自我的内驱力衍生物或其观念表象，或二者兼而有之，来保护自我免受冲突。“其他相关机制”包括原始理想化、投射性认同、否认、全能感和原始贬低。我注意到，较原始的防御机制涉及了自己和外界的界限，而层次较高的防御过程则处理内在界限，诸如自我或超我与本我的界限，或观察自我与体验自我之间的界限。

人们的防御模式几乎与他们的声音、指纹一样，都具有个性化特点。某些人以悲伤防御愤怒，而其他人则以愤怒防御悲伤。某些人防御深藏内心的羞耻；而其他人则设法拜托内疚。某些人具有广泛的防御技能，而其他人则以不变应万变，只用几种防御机制却屡试不爽。为了帮助别人，我们需要了解患者以何种特有的方式来运用思维、情绪和行动以平息内心的心烦意乱。

评估防御机制时的临床及研究注意事项

对于治疗师来说，心理异常的关键指标几乎无一例外都应是内在的。他们包括持续观察的并记录完成的现象，例如情感虚假、缺乏良知、因“优越”而张狂的愉悦、追求极端刺激、缺乏同情心、自我中心或自命不凡，除了愤怒和嫉妒外一概情感淡漠以及也许最重要的—对全能控制感这一原始防御机制的依赖。

DSM很容易引导诊断不成功人士的异常心理（如那些儿童期即被归类为品行障碍者，或青少年期或成年期因违法行为而被拘禁者），然而，对于识别那些欺诈能力高度发展并极为奏效的人，几乎没有帮助。

了解异常心理倾向者的内在主观世界，远比简单地将他/她诊断为“反社会”人格更具治疗意义。

正如一个人在访谈情境中对全能控制感的依赖会提醒治疗师注意被访者可能具有异常心理倾向，对某一种防御集中或防御机制群的习惯性依赖也与特定的性格倾向有着千丝万缕的联系。„„（此处一段临床上发现的人格特征与防御机制对

应性情况表述文字百度认为有问题，无法贴出，呃呃呃！）上述关系的描述当然亦受到反对标签式及病理话诊断的人士的批评，而许多人挑剔DSM和描述性精神病诊断的理由，不也就是二者都是标签式病理化诊断吗？但是，这种在透彻理解防御机制基础上形成的标签，至少是更广博、更复杂的结构，并有大量文献的支持，细心地临床医生从中可获得指导治疗的大量知识。

性格性与情境性防御反应

究竟产生何种具体的防御反应，大多可由人们特定的性格结构或所处的情境决定。

识别偏执特性的指针即是该类人群较多应用投射性防御方式。

模棱两可的情境也会引起投射。„„如果缺乏足够的外部信息，人们会调动他们内部的资料来理解发生在他们身上的事情。他们的环境越迫切，他们就越需要借助于仅有的信息来破译事情的含义。因此，任何情况下，只要一个人感到情绪被激起（如受到专横或不公正的对待），或没有足够信息来了解正在发生什么，就会引发投射。当人们感到羞愧时，他们常常假设有人试图羞辱他们。当他们感到受伤时，他们经常将受伤的原因归于别人恶意中伤。当然，他们有时是对的，但仅仅是有时，因为别人行为的后果经常与他们行为的动机截然不同。

防御反应类型构成了人的个人倾向性和对环境刺激源的反应类型。„„决定一种防御更多的具有性格性还是情境性的一个临床基础是，治疗师对患者的内在主观反映。如果投射性防御机制主要是性格性的，治疗是会为患者如此迅速而鲁莽的投射而感到吃惊。如果主要是反应性的，尽管患者对处境感到不安，治疗师能感到患者能将治疗师与环境独立开来，能感到治疗师饶有兴致，乐于帮助自己。巧妙地询问患者的背景及在困扰环境之外的行为，也许有助于澄清正在发生什么。对于反应性的偏执，投射反应将被限制在诱导该反应的情境中，例如，一个感觉在工作中受到迫害而具有反应性妄想的人，不会报告也受到家人或者好友的迫害。

为了通过不同的防御机制来阐明同意观点，以另一种防御机制，否认，为例，这种防御会在令人猝不及防的生活事件中油然而生。当听到可怕的消息时，我们任何人可能做出的第一反应都会是：“哦，不会吧！”我们大多数人相当擅长凭直觉区分以下两种人：一种人具有躁狂性格，因此他几乎在任何环境中都是用否认这一防御机制；另一种人正应对生活挑战，这会激发一定量的否认，直到此人找到应对灾难的更具适应性的方式。评估一个人是处于短暂的、情境诱发的否认状态，还是习惯性的否认所有令人不安的信息，有赖于治疗师揣摩访谈的整体基调。对一个具有躁狂性格或轻躁狂的人，常见的反移情是，感到事物犹如走马灯似的变幻迅速、无常、无序，且与情感不协调。对处于严重躁狂期或轻躁狂人格的人往往误诊，这是因为他们感到的困扰比他们实际的要轻，这也许也反映了治疗师对患者应用否认的自然投情----如此之多，以至于可能忽略一个躁郁症患者的问题具有性格基础这样的事实。

评估防御机制的临床意义

长期意义及短期意义

对一个人稳定的防御结构进行详细的评估之所以十分必要，那是因为传统的精神分析理论认为，在长期的分析治疗中，如果能使患者具有更丰富的体验和更广泛

的选择，就可能使患者的防御模式发生变化。患者能学会识别何时能根据需要“自动”选择特定的防御策略，并考虑这种反应是否对当前情景最有效。他们能以深思熟虑的、积极主动的行为来代替草率的、不由自主的且经常弄巧成拙的行为。他们能使任何一种防御模式向更成熟方向发展（如从完全的情感隔离到多少理智的成人情感的存在，或者从原始的理想化到成熟的理想化）。他们能掌握一种用途更广、更有效的处理方法。

即使在只能做短期治疗或危机干预时，对一个人的性格性防御机制有一定了解也是极有价值的。这种了解使我们能选择一种最可能被患者所接受的干预方式。 让我从大多数临床医生所认为的理想状态开始：患者自愿求治、有治疗动机、有能力支付治疗费，愿意坚持住够长的时间寻找心理问题的源头而不仅仅就目前表征进行治疗。在这些条件下，如果治疗师认定患者用以处理特定生活应激的防御机制是适应不良及情景性的，就可以向患者指出，并鼓励其考虑用其他的方式解决问题。„„（虽然试图回避痛苦是人的自然反应，但以后也许会遗憾，没有能够珍惜某个特殊时刻或唯一机会—精灵添加）„„

另一方面，如果治疗师发现患者当前的防御方式既属适应不良，有具性格性，面临的临床挑战就更为巨大了。尽管一个相对表达良好并与现实接触良好的人发现自己不可抗拒的在回避，治疗师仍然能够发现，患者能部分意识到那种回避不合时宜并于事无补。但是，在同等情形下，如果某人应答不愉快现实的退缩方式是习惯性的，则他自己也许就会对此浑然不晓。对此人来说，回避倾向是如此自然与习惯，以至于他最初无法想象以其他方式处理事情。如果呼吸一样，对他来说，他的防御模式是如此驾轻就熟，以至于他甚至根本不认为需要加以考虑和斟酌。 特定的防御机制是如此根深蒂固，应用时完全不知不觉，因此标准的分析治疗不得不在最初的几个月甚至几年，花费大量的时间将自我协调的防御转变为自我不协调。对防御机制进行直接、过早的解释，并不被认为有益，反而是危险而有害的，因为此人基本的生活方式遭到了攻击，他/她根本无法接受任何其他方式。对此类患者，治疗师必须要有耐心，只能逐步提出以其他方式解决所遇到的应激的问题。当某种防御机制仍然是一个人试图借以应对刺激的主要结构时，治疗师无法将之彻底消除。„.缪勒和埃尼斯克维兹足有关于如何治疗癔症患者的书，这类患者采用的防御机制是压抑、退行、转换和付诸行动；萨尔兹曼的著作是关于强迫观念患者的，他们采用隔离、区域化、合理化、理智化和抵消等防御机制；戴维斯和弗洛里的著作则针对惯用分离这一防御机制的患者。

举一个具有受虐人格结构的妇女为例—简而言之，她习惯而自然地应用于己不利的防御机制。只有将自己的需要投射给他人并且关心那些人，她才能达到满足；当需要照顾自己时，她绝对会退避三舍。在长期治疗中，治疗师有理由期待，这种人能够整合并很好的处理那些被否认、投射和赋予他人的内驱力及需求。但在短期治疗中，治疗师也许只能将之理解为，这是该妇女处理不可接受自我的一种方式，因此，治疗师只能在此范围内工作。如果治疗师试图对此类患者施加影响，使其考虑对虐待她的人采取不同的行为，就不能对她的防御机制进行正面攻击，如说：“他是个虐待狂！你不应该忍气吞声！告诉他，如果他不住手，你就离开他。”（如果这种方法有效，寻求心理治疗的人也许会大为减少，因为这似乎是大多数非专业人士在试图帮助他们说认识的受害者时所选择的方式。）

对防御机制进行正面攻击，只会给防御之人提供两种选择：（1）放弃这种防御机制，在尚未形成可以替代的应对策略之前，应焦虑、羞耻或愧疚而不知所措；

（2）反抗劝其放弃他所珍视的防御方式的人。人们几乎总是选择后者。有时，

通过对治疗师的理想化补偿了防御的丧失，他们也可能选择前者（“相信我的治疗师是个远比我优越的人，我会顺从。我确信，我的治疗师比我自己更清楚什么对我有好处，而这种信念可以补偿我对性格导致行为的担心。” ）然而，这种做法只是挖肉补疮，因为这种做，治疗师成了发号施令的主宰者，而患者只能惟命是从，付出的代价是：牺牲患者的自尊及自主。一种不良行为是被阻止了，但依赖性转向一个更佳的客体，并且，他的顺从性得到了强化而非削弱。

由于对患者偏爱的防御机制进行直接攻击是个极易犯的错误，因此，大多数短程治疗的治疗师学会了如何回避或巧妙处理患者的防御模式，或者利用他们的防御机制来促进其成长而非导致放弃防御后的束手无策。对于那位假想的受虐妇女，如果治疗师能以一种与她的防御需要相差无几的语言来描绘自己的干预框架，就能有更大的把握去说服她变得更决断。例如，治疗师可以这样说：“我怀疑，鲍勃这样摆布你是否真的对他有好处。不对他的作恶多端进行处罚，你难道不担心助长他的堕落吗？堕落，显然并非他想引以为豪的。也许，他也需要更能感到自己是个通情达理的成年人，能通过平等商量来解决冲突。你有办法回应他的这种需要吗？”一个总是迫使自己无意识的从是否有利于他人的角度来评价自己行为的女人，如果发现自己的习惯性行为对他人并无任何益处时，也许就能重新思考自己的行为。

对病理性撒谎者为何需要欺骗表示投情的反应并不会诱导诚实，因为试图获得全能感的人绝不会承认自己有需要。类似的，明显具有道德说教性质的话语也会遭到反抗，并会被他轻蔑的视为缺乏世故者所采用的虚伪的花言巧语。相反，治疗师可以说：“瞧，你多棒。我可真服你了，我看得出，尽管我鼓励你在这儿要坦诚，可你仍然抵制不住对我撒谎的诱惑。而且，我确信，你如果想骗我，那是不费吹灰之力的。但是，这样做实际上并不符合你的利益，因为对我编造谎话只会浪费你的金钱和我的时间。对于你自己的心理，你就是专家：告诉我，我怎样才能使你鼓起勇气说出真相呢？”通过接受此人的自大感，并将之与真实、勇气及强大联系在一起，治疗师将患者合作的可能性增至最大。

系统暴露与“单刀直入”防御机制

在治疗师有时间，而患者又愿意就其人格问题进行深入治疗的情况下，治疗师还是应该评估此人特定的防御结构，以了解何种沟通方式最可能深入其心。对防御进行分析的经典精神分析方法是“由表及里”，即将患者的心理结构看成是分层次的，每一层都防御着更深层的内容。治疗师要系统而巧妙的解释患者体验中意识或接近意识的部分。当患者逐渐理解和感到安全时，潜意识层次的防御、意义或新的体验就会浮现出来，在治疗关系中时，治疗师会逐个对它进行处理。 例如，一个具有癔症特征的人经常表现出一副讨好别人的样子。在这种表象下面，治疗师会发现不信任、敌意及竞争。而在这些较具攻击性的态度之下，隐藏的竟是患者严重的恐惧即对个人脆弱的深切意识。换句话说，奉承是对敌对态度的防御，而敌意接着又防御着恐惧和主观的脆弱感。治疗上述动力学特征的癔症人格患者时，治疗师首先要说一些诸如此类的话：“我注意到你总是赞成我的观点，总的来说，你相当顺从我。当然，有时你并不觉得与我的观点那么一致。”此类评论会特别引起患者的自我审视，尽管其防御体系受到挑战，但是并未感到有太大的威胁。他可能由此联想到一贯具有的奉承模式，而治疗师就可以与患者一起探讨其奉承态度可能掩盖着什么。

相反，如果治疗师试图以诸如此类的解释来“单刀直入”患者的防御结构：“我认为，你实际上对我抱有敌意”或者“也许在讨好的表面之下，你对我害怕得要

死”，大多数患者就会发现这种解释离他们的意识体验相差太远，以至于他们体会不到这种感觉，或者感到无处藏身及受到太大的威胁，以至于无法进一步配合治疗。这表明解释是正确的，当然，也表明了操之过急。事实上，由表及里、谨慎进行的传统理由之一就是，在对各种防御功能作出假设时，治疗师可能大错特错；而且，在任何可能的情况下，治疗师应该让患者能自由接受或拒绝自己的解释，并确信患者能意识和体验到正在讨论的内容。

具有强迫症特征的患者，其临床表现是极度的理智化与合作态度。以此掩盖其喜好争辩及吹毛求疵的态度，后者则防御着一种深深的羞耻感。治疗师通常并不一开始就涉及羞耻感而是谈论此人的理智化倾向。对这个问题的剖析会导向患者攻击性的人格成分。尽管患者为自己的敌对态度被揭示而不快，但当他渐渐感到被治疗师所理解并接受时，敌意最终会软化，而允许羞耻感暴露出来。如果治疗师不一层一层的审视防御机制而试图直接碰触羞耻，他将可能令患者感到羞耻，或者使患者通过理智化倾向而对治疗师的解释置若罔闻。

由表及里的解释几乎总是最佳的选择，而且无论是否受过精神分析性心理学的训练，多数治疗师都能极自然地、凭直觉地这样做。“从患者所处的位置开始”及“直到患者具有某种替代物才干涉其防御机制”是资深督导每天都要告诫学生的事情。但是，某些类型的防御模式却要求治疗师采用更猛烈的深水炸弹策略。特别的，轻躁狂和偏执狂患者都需要治疗师“单刀直入”，而不是顺着防御阶层步步为营。

“轻躁狂”或“躁郁”是对人格模式打上的精神病理标签，否认是其一线防御机制。轻躁狂者常常在情绪上很“高涨”，也许拥有朋友聚会所需要的所有热情、魅力、智慧和精力。然而，既往史证明，他们极难与人发展亲密与真诚关系，而一旦他们开始感到人际关系对其很重要时，他们可能会立即逃之夭夭。任何时候，只要否认这一防御机制失效，他们就易突然掉入抑郁，并暴露出他对丧失、脆弱、死亡及其他令人不快的生活事实感到痛苦万分，而对此我们一般不会如此害怕面对。他们特意求治以摆脱抑郁困扰，且勿言置疑，一旦他们的情绪再次高涨，就会马上脱离治疗。治疗中访谈者经常被他们吸引，并且会略感意外：这样一个热情而奔放的人，怎么可能会周而复始的深陷绝望？

轻躁狂者是否认方面的行家。因为否认是一种如此刻板的、全或无的防御机制，所以，无法用对其他患者有效的、由表及里的方式来和风细雨地进行干预。物质滥用是一种众人皆知的、常与否认纠缠在一起的状态，任何一个有过与这类人打交道经历的人都知道，有时需要让患者表现出否认防御机制来认清否认的特性。治疗师永远不会对运用奉承防御机制的患者说：“你在试图讨好我。不要这样做了！”但却可能，尤其在患者具有自毁行为的情况下，叫：“你在否认。现实点吧！”比这更少攻击性的话语—例如像这样巧妙的询问：“你是否担心你的酗酒行为可能会失控？”—都会特别诱发更多的否认。

对于轻躁狂患者，他们否认的性格本质（与成瘾患者的机理不同）要求治疗师找到创造性的方法来说明它，而不能对它进行全面的正面攻击，这只会弄巧成拙。临床经验表明，直接进入深层次—略过表面，忽视否定层次—经常是最佳选择。……这种干预可能被接受，也可能遭拒绝，但是，它会打动患者。

偏执型患者也要求治疗师忽略其防御机制，而深入探究被防御的是什么，但是这样做的原因与以上患者略有差异。偏执型患者在无意识水平状态中格外担心自己的强大具有危险性。他们运用诸如否认、反向形成和投射之类刻板而原始的防御机制，来处理内心具有威胁性的邪恶内容，这样可使他们感觉这种威胁来自外界。

他们需要治疗师透过防御，单刀直入引起防御情绪及需求，这样单刀直入至少有以下两个理由：1、他们需要视治疗是为坚强而聪明的，否则，他们在无意识中会担心自己将以邪恶力量伤害他；2、他们表述清楚的东西，其实是对一种简单的情感已经进行了无数次的转换，以至于由表及里的方法永远也不会打探到他们基本的核心。

……

通过否认、反向形成、投射及移置，一种简单的需要被转换成了妄想型偏见。 小结

理解人们试图保护自己免受痛苦而采用的内在的、主观的、自发的防御方式具有重要的临床意义。

正如瓦尔勒特和姆克拉夫所说，当我们感到被理解时，我们都表现出更成熟的动力学特征。理解一个人如何防御痛苦情感，对于了解他的整体心理至关重要。学会如何表达你的理解而是那些具有防御的患者不至于排斥或曲解你的解释，是心理治疗艺术所必不可少的艺术修养。

第六章 情感的评估

就像和他同时代的两位行为主义者华生和胡尔一样，弗洛伊德试图说明他理论的中心思想是：人的心理是本能驱力的冲突和满足的结果（德文trieb，意为以生物体先天需要为基础的强烈行为。）……虽然我同意斯贝扎诺的观点，他认为事实上弗洛伊德确实有关于情感的理论；然而，它基本上是衍生来的，衍生于他的本能冲动极其变迁的理论。

西尔万.汤姆金斯是第一位研究情感的富有理念的思想家，他认为驱使我们的是情感。许多后弗洛伊德治疗师和学者们同意这一观点，并且他们基于情感构建了理论或提供了观察资料，这些理论与弗洛伊德的本能模式和更当代的注重认知和行为的理论起驾病驱。最近几十年来，大多数治疗师都很清楚，在尽力理解欲望和恐惧的过程中—所谓理解人类个体，其实很大一部分就是理解那人最深层次的渴望和与之有关的焦虑—通过评估某人的情感世界，而非打探此人在幼年的哪个阶段生物本能受到了挫折获得到了过分的满足，他们可以对此人有更多的了解。

我使用“情感”这个术语，其含义稍微宽泛些，指被唤醒的任何情绪状态和程度。

情感整合的能力被看做一种成熟的结果：在最理想的环境中，个人逐渐获得一种感觉，即他是一个完整的个体，具有多种情感，但没有一种会威胁到自我整体性。基于实验观察，而非主观的从成人异常心理向儿童期反向推理，情感成熟的“时段”理论在很大程度上替代了性心理发育阶段“固着”理论，后者认为固着源于生活本能受到挫折或得到过分满足。感受情感和调控情感的能力成了分析理论的主题，这一主题也影响了有关心理发展和大脑生理学的实验性研究，并且导致近来涌现出许多关于情感控制和心理治疗方面的文章（1998）。

每个人的情感唤醒类型都是特异性。当患者谈论最近的事情或者与个人隐私无关的其他话题时，汤姆金斯对他进行观察，注意其反复出现的面部表情和与之相关的谈话主题，可以非常精确的推断其独特人格的主要特征。我猜想，我们中的大多数人一直无意识地这样做，我们可能较少预测能力，不像汤姆金斯所展示的那样，但是我们能感觉到：了解情感与特定事件之间的联系是理解某人性格的关键。关于这一点，肯伯格已提出，治疗师理解患者至少有三个“途径”：1、言语交流；2、肢体语言；3、情感传递，这种传递大部分通过面部表情和音调来完成。

斯贝扎诺有个令人信服的观点：了解个人特征最佳的途径是“治疗师应成为患者情感的容器和调节者……使患者在已经拥有和可能拥有的情感生活中找到一种平衡，并能够表达：如何才能维持最大的幸福感，以及如何才能最大程度的回避情感痛苦。”这是以另一种方式谈论人们如何建立个人的防御机制，以回避诸如悲伤、愤怒、害怕、羞愧、嫉妒、内疚和悲痛之类的痛苦情感。为了理解某人，我们不仅需要了解他的防御机制，还要了解那些被防御机制压抑的情感以及那些自身具有防御功能的情感。没有什么预先设置好的访谈问题一定可以引出他的情感类型，但对这个领域进行评估并不难。通常，我们凭主观去评估情感：假设情绪是有感染性的，那么，观察我们自己设身处地理解对方时所产生的情感反应，就不难洞察对方的情感活动了。

移情/反移情中的情感

对治疗师来说，关注情感根本不需要可以选择。因为患者能使我们的诊室充斥他们的情绪氛围；他们感动着我们，鼓舞着我们，使我们受挫，使我们泄气，激怒着我们，困扰着我们，愉悦着我们，使我们高兴，使我们诧异。我们从他们身上了解到一些我们具有但从未知晓的情感，了解到一些对我们可能微不足道但对他们却十分重要的情感。作为精神分析特征的反移情，能使临床医生很难回避的东西变得清晰。患者把他们的情绪带给治疗师；最温和大度的治疗师，一旦遭到典型的妄想狂的诽谤，也难免会变成狂怒的抱怨者。患者使他们的治疗师陷入冲突，与他们自己一

直经历的冲突极为相似，并且他们冷眼旁观，看治疗师能否以身作则找到解决的方法。莱克把反移情区分为协调（“我感受到患者感觉自己像小孩”）的和互补的（“我感受到患者的童年看护者所感受到的情感”），这就使得治疗师能把他们的投情扩展到甚至是最烦人的患者的情感体验中去。

小孩子在学会讲话之前就能与他们的看护者进行极为可靠、有效的非言语情感交流。成年人在交流时，也会应用那些婴儿期的能力表达自己的情感。他用语言表达痛苦情感的效果越差，非言语交流能力可能就越强。

反社会行为的大量研究和观察可以证明，折磨动物和成人的虐待行为有关。

虽然，总的来说，我们的主要情感表明治疗师具有经过严格训练的主观性，没有不适当的防御反应（对于那些经过“良好自我分析”的人来说，理论上确实如此），他们能审视自己内心的情感生活，从而对患者呈现出的任何情感状态产生共鸣。但我们也有局限性。我们和患者在一起时，被激发出来的情感并不总是协调、互补的。治疗师必须记住：我们完全有可能误解，仅仅因为有些情感无法与我们自己的主观体验产生共鸣。

成年人注意力缺失障碍（ADD）“迟到可能不总是阻抗”

如果因为某人表现某种情感，我们就断定他有某种意思，这可能是一种错误的投射。人们经常能看到这类自我中心的错误推论：我感到低人一等，因为我被解雇了，我认为老板的动机是要羞辱我；我感到性兴奋，我认为对方正在试着勾引我；我感到挫败，我失去了我的爱人，我认为他想伤害我；我害怕有权势的上级，我认为他对我构成了威胁。以上这些归因类型和治疗师利用自己对患者的情感反应相比，其主要区别在于：如何看待个人的情感。督导/会诊是一种治疗师获得继续教育比较流行的方式，在此，治疗师可以认识自己过于个人化的情绪，并获得督导的帮助。正所谓旁观者清，督导和其他成员常常能观察并报告他们自己比较敏感的情感反应，而较少带有个人化色彩。

呈现问题时的情感状态

治疗师主要通过认知异常（例如妄想、强迫观念、创伤后插入性思维）、行为异常（例如强迫性行为、性倒错、脾气暴躁）、感知觉异常（精神性疼痛、感觉缺失、幻觉、视野狭隘）、情感异常（抑郁和躁狂、焦虑和惊恐发作、恐怖症）来认识异常心理。当困扰的情感本身成了临床问题，治疗需要了解它的起源及其意义。

有几种与情感困扰有关的异常心理通常被大多数研究者认为与遗传因素有关，主要指重性抑郁、躁狂、精神分裂症和强迫症。而且，在了解特定情绪状态的神经生物学基础方面以及改变大脑化学物质和接触情感痛苦的药物方面，都已取得重大的进展。

遗传易感素质仅仅是一种易感素质。…..遗传易感性只代表受到某种刺激后更易得病。……我们之所以陷入抑郁，是因为事件恰巧超过了我们的应对能力，从而容易激活我们潜在的、可能引发心境恶劣的因素。即使没有遗传的易感素质，生活也能使我们陷入抑郁。当然，具有易感基因，我们可能更容易陷入严重的抑郁（或躁狂、或强迫），更容易遭受继之而来的情绪困扰。无论是哪一种情况，我们都需要了解，究竟是什么促使我们的潜能受到了压制。

心理问题具有神经神化机制，因而需要药物治疗，但同时也还需要心理治疗。

大脑的化学物质影响情感体验，反之，情感体验也会影响大脑的化学物质。……1926年，弗洛伊德就预见：“鉴于身心因素最终会融为一体，我们可以期盼，终有一天，知识的大门将会打开，引领我们从有机的生物学和化学领域进入神经现象领域。”

评估情感的诊断意义

敏锐的案例分析，无论正式或非正式，总是包括情感的评估。除非引起了道德上的愤怒，否则，强迫症患者不会产生愤怒感；精神分裂症患者则害怕对真实的人产生脆弱的渴望；情绪不稳定的癔症患者；情绪不稳定的癔症患者、可怕的妄想狂、反复无常的边缘性人格障碍患者—几乎所有我们随意的诊断性观察都包含某种情感的评估。在传统的精神病学检查中，“精神状况”这部分总是包含了对情感的观察：它们是否适当？淡漠的？肤浅的？克制的？患者能用语言来描述具体的情绪吗？或者他/她是否通过躯体痛苦来表达情绪？患者是用言语来感觉和表达情感的吗？或者他们是否付诸行动？对这些问题的回答不仅帮助我们对患者作出准确的描述；而且有助于我们制定治疗方案。

第六章 情感的评估（下）

患者能区分情感和行为吗？

根据患者能否区分情感和行为，治疗师所采用的相应治疗会截然不同。有些人能够表达敌对幻想或者评论愤怒情绪，并且能从强有力的负面反应中解脱出来。另一些人则通过攻击别人而非言语表达来发泄愤怒。对第二种类型的人来说，情绪没有很好地与他们的行为区别开来。……对于一个以为强烈的情绪可以通过想象性行为来替代的儿童，如果使以确认和支持，无异于向他传递一个危险的信号，他会以为我允许其实施邪恶行为。

患者能用语言来描述情感体验吗？

某些意识不到情感体验的人会付诸行动；或者表现为疾病症状。……这类患者不能回答诸如“你是如何感觉的？”之类的问题—任何曾与这类患者接触的临床医生都可以证实这一点。因此，如果治疗师试图帮助

患者改变以躯体主诉代替情感表达的方式，他就必须首先理解麦克道格尔所称的“病态的、难以名状的痛苦和恐惧，如失去身份感的惊慌、精神破碎的痛苦、即将发疯的恐惧。”

通常，与患者交流的第一步不应聚焦在引起心身痛苦的情感上，而应集中于主诉所提起的痛苦本身。在对躯体化患者进行初次访谈时，如果访谈者急于找到潜抑在躯体痛苦“下面的”情感，而花极少的时间对患者的躯体痛苦表示同情，躯体化患者就极有可能都会以为临床医生在指责自己无病呻吟…..关键是心理治疗师不应强化患者感到他人无视自己躯体痛苦的体验。

许多按惯例被诊断为强迫性人格的患者所表现出的情感淡漠如此严重，以至于人们不得不怀疑传统弗洛伊德观点很可能是错误的，因为他认为他们的情感只是被压抑了。也许我们最好将他们理解为从来没有学会如何表达和描述情感，而并非有什么内在的力量组织某种特定情感进入意识层面（这种情况有时被称为“情感阻滞”）。换句话说，他们并非在某种潜意识水平感觉到了什么而防御这种情感；而是，他们根本不知道自己感觉到了什么。因此，对这类患者，治疗师的工作不是去洞察他们的防御机制，找到被回避的情感，而是要慢慢教会他们如何用语言来表达那些没有组织好的体验。另外，治疗师的反移情通常会令他感到，该患者在某种程度上明白感觉到了什么，但是由于焦虑、羞愧或其他的负性情感而将它排斥在治疗关系之外；或者此人根本不知道如何表达内心体验。前者会引起治疗师愤怒的、不耐烦的反移情，后者会造成治疗师的情绪混乱和不善言辞。换句话说，在第一种情况，治疗师感觉到一种迫切需要释放的情感；在第二种情况，治疗师感觉到不可名状的迷惘感。

患者如何防御性的使用情感？

一个相关的问题是，哪一种情感能保护人们不再感受到其他的情感状态。治疗师很容易将自己控制情感的类型投射到患者身上，把患者归因为类似的情感防御，并想当然的认为，对自己有用的方法也一定对他人有治疗作用。例如，大多数治疗师的人格都有点抑郁倾向。对他们来说，悲伤经常是有意识的，愤怒经常是无意识的。因此，对这类个体来说，认识到意思层面的不快情绪下掩藏着敌对和愤怒，那就有治疗作用。强调寻找攻击冲动的心理治疗理论对这类治疗师可能很有吸引力，他们可能对寻找、甚至激发敌对情绪的技术很感兴趣。如果治疗师有这种心理，并且用相应的治疗策略来治疗心理机制恰好相反的患者—例如，一个防御的，反依赖的男性患者比较容易意识到愤怒，但却防御性地意思不到悲伤和受伤这类更脆弱的情感—结果将是相当可怕的。

史东斯尼有一个令人信服的观点，他认为，对夫妻一方的肆虐者给予“愤怒控制训练”有误导作用。大量证据表明，施虐者的问题不是愤怒情绪控制不力，而是利用愤怒来防御被遗弃的恐惧，后者往往和羞愧、耻辱和内疚有关，因此，他创立了一套强调同情的、特意而有效的治疗策略。愤怒远远不是必须暴露和控制的“核心”情感，对许多反复发作的施虐者来说，这种误导掩盖了施虐者深层的情感。肆虐者通过投射和付诸行动来减轻他们的痛苦，他们抱怨无法忍受同伴的情感状态，于是对他们采取攻击行为。

大量的证据表明，绝大多数心理变态者根本不具冲动性—实际上他们非常有心计，而且贪婪—然而，我们中的许多人仍然宁可相信，反社会攻击表明失控而非居心叵测。

患者的痛苦更多的是出于羞愧，还是内疚？

我们都同时具有这两种情感，只是每个人人格中都以其中一种为主。内疚包括内心邪恶力量、深深的毁灭和罪恶感。羞愧着包括脆弱感、被批判及被蔑视的慢性危机感。正如弗索和玛森的精辟概括，“内疚是打破道德规则时的内心体验，羞愧则是被社会贬低时的内心体验。”……两者具有本质的不同，因此对他们采用的干预措施也应截然不同。 ……

一种外显行为既可能是羞愧，也可能是内疚，而在这种情况下，治疗师理解哪一种情感占优势很关键的。若该行为受内疚驱使，则强迫性的力求每件事完美无缺实则表明，此人担忧其内心的破坏欲将失去控制而显露无遗。弗洛伊德关于强迫问题的著述着重强调了这种完美主义。弗洛伊德的强迫症患者长期担心他们的攻击冲动会突然爆发、会导致伤害、会把事情弄得一团糟。若完美主义受羞愧驱动，则强迫行为表明，此人害怕受到他人挑剔的审查，他担心的不是道德败坏而是担心自己徒有虚名、败絮其内。洛兹斯坦所称的“对完美的自恋型追求”是指，患者力求表现出清白无暇，这样就能掩盖自己的短促而避免别人的非议。 准确理解情感的治疗意义

在接受精神分析治疗的患者中，许多人都有这样的经历：他麽高的父母和看护者要么（1）忽视他们的情感

（2）对他们的情感进行负面评价（“你在自怨自艾”）（3）以情感惩罚孩子（“我要让你为此而哭泣！”），要么（4）对他们的情感进行错误的归因（例如，“你不是真的嫉妒—你其实爱你的妹妹！”）。只要对患者的情感表示欢迎和感兴趣，治疗师就可以弥补第一种过失；不加评判的指出患者的情感可减轻第二种过失的影响；鼓励安全的情感表达有助于避免第三种情况；准确地识别情感则对防止第四种情况有益。最有挑战性的矫正方法，也许是第四种。准确，可不总是轻易之事。治疗师自己的心理会给治疗中的投情设置无形的障碍。 ……

情感分类的准确可促进情感和社会的成熟。凯瑟琳.布里奇斯详细描述了婴儿区分和表达自己情感的能力的正常发展。她观察到，婴儿最初的情感意识，即最早意识到的情感不是总体满意，就是总体忧伤。随着成长，他/她渐渐能从总体忧伤中区分愤怒、恐惧和悲伤，并能意识到每种情绪的不同程度和性质（例如，怒气细分为激怒、恼怒、暴怒、狂怒，还有其他细微差别；满意可细分为兴趣、激动、快乐、惊喜，还有其他积极的状态）。按常理，这种区分和归类情感状态的能力在人的一生中是不断提高的，正如我们能越来

越准确的想自己和他人表达我们的情感一样。准确展示自己而带来的快乐可以增加我们的自尊感和胜任感，哪怕展示的情感是痛苦的。这种现象被我的一位同事形象的称为“情感瘾君子”。她告诉我，她宁愿承受任何情感，也不愿感到麻木、困惑、若即若离和理智古板。

由于许多来寻求心理治疗的患者很少从他们的童年看护者那儿学到准确的情感分辨能力，因此，他们经常比我们多数人退回更早的情感分化阶段。有些人甚至不能识别、接受最根本的情感状态。……任何治疗的治愈过程都有一个重要的部分，即治疗师通过准确识别情感，来帮助培养患者对复杂而困难的情感唤醒状态的控制感。

当治疗师在识别情感时，他们经常根据弗洛伊德的意识层次模型，假设他们正在“揭开”的是早已存在的情感，只是通过一层或更多层的防御，患者无法无法意识到这些情感而已。目前对情感及情感交流的研究表明，这可能是有道理的，而且当我们用言语来描述患者的情感时，常常含蓄地建议他/她将当前的情感转变为我们认为更自然、更成熟、更适合的方式。

治疗师帮助患者识别他/她已经感觉到却无力承认或表达的情感，这种交互作用特别具有建设性意义。 我有一个患者，她自己就是治疗师，当督导向她示以性爱后，她就沉浸在内疚中。她感到自己无意识中具有性诱惑，也许她是对的。当我问她，假如不考虑她的性诱惑，对于他的督导利用自己的地位来达到性的目的，她是否感到愤怒？她能够对他表示（或产生？）足够的敌意以抵消令她不安的内疚感吗？她现在能够利用内在的敌对力量来理解目前应如何与那位督导相处。我不认为我“揭开”了她的愤怒。相反，我认为，我只是给他灌输了这种观念：愤怒是一种合情合理的情感反应。精神分析师不喜欢主动的给出建议或进行教育，但在情感领域，我们可以做得比我们所认识到的要更多。

情感是促进因素。通过一种情感与一种经历的结合，我们经常会找到解决以前似乎无望解决的问题的情感资源。这个过程既能发生在一个社会中，也能发生在个体身上。行政领导最乐意把紧急事件与情感反应（激动、骄傲、恐惧、愤怒）联系在一起，因为这些情感将激励人们实现社会目标。

情感如果得到适当的表达和理解，也有助于实现成长的目标。这种功能的最好例证就是哀伤的作用。在正常的哀伤过程中，天性会赋予我们一种能力，对生活中不可避免的失望趋向情感的平和。象征性地告别以前的生活阶段，意识到自己在每一次丧失中的局限性，以及不能拥有一切的事实，都有利于成长。如果要避免退行或者心理僵化，那么我们就需要完成哀伤的过程。【这是朱迪斯.维奥斯特（1986）在《必要的丧失》一书中雄辩阐述的精神分析流行观点】。……1917年，基于阿伯拉罕（1911）对抑郁的研究，弗洛伊德撰写了惊世之作《哀伤和忧郁》，在书中他指出，除外其他因素，哀伤和忧郁是相反的：当人以哀伤面对丧失时，世界因哀伤的存在而显得更有意义；当人以忧郁面对丧失时，自我感将逐渐消失，世界将为之黯然。许多被我们成为心理治疗的方法都蕴含着将忧郁转换为哀伤的理念，以使当事人可以经历哀伤，不断成长。

斯达克（1994）用哀伤的体验解释了很多异常心理。这种解释特别适用于人格障碍患者。相应地，她认为心理治疗基本上是一个哀伤的过程，在这个过程中，富有同情心的治疗师帮助患者面对痛苦的现实，以往确认为，这些痛苦现实表明患者具有个人缺陷。在第一张论及的，斯达克观察到，治疗的头几个月或头几年通常用来帮助患者不断认识：他们问题的责任不在他。接着，在随后的几个月或几年中，患者开始认识到：尽管他们问题的责任不在他，却只有他才能使问题有所改变。这种对痛苦现实的不断认识包括放弃和哀伤他们所有的幻想，如认为有一些无所不能的好的客体（可能是治疗师）将会帮他们解决问题。我们都经历过这种过程，在最理想的发展中，我们直面生活的不公，开始学会依靠自己的能力解决生活中不可避免的问题。

小结

时刻铭记：自己不能肯定受过训练的主观感觉总是能够反映患者真实的情感状态。对于被称为情感障碍的异常心理，我认为，即使药物治疗能改善情绪，心理治疗也是需要的。为了说明如何理解患者的情感生活，重点阐述了区别情感和行为的能力、用语言表达情感状态的能力、情感的防御性使用、羞愧和内疚的区分。最后，讨论了理解情感工作方式的治疗意义，不仅在具体情境和个案中，而且在普遍情况下，应把心理治疗理解为一种哀伤的过程。

第七章 认同的评估

无须具备高深的心理知识，人们都知道,每个人的主要心理都与他/她所敬爱或崇拜的某人有关。

为了取得满意的治疗效果，治疗师需要了解患者的态度及行为背后的认同含义。 通常人们会意识到自己认同的许多方面。然而，个体内化了的、不同层面的信息也许很难被意识到，也很难用语言表达。

移情反应所提示的认同

若要识别一个人主要的认同，最快捷的方法是把握移情的整体基调。有时认同的呈现是隐晦的。譬如，与一个自小家庭养育良好的患者交流之所以洋溢着良好气氛，那是因为他以内化了其父母宽宏大量的本质，并渗透到治疗情境中。或者，认同同样是隐晦的，但令治疗师感到不快，移情的基调使治疗师隐约感到被贬低。

也许是因为患者过多地询问有关治疗师的受教育背景，因此使得治疗师猜测患者与某位怀疑论者或不易信任他人的人认同。

一种常见的现象—准确的知觉与曲解的混合。

有时人们完全没有意识到自己与早年的客体十分相像。

认tong、合bing、内she以及主体间关系的影响（什么毛病啊，非要这样才能过啊？--怪猫）

弗洛伊德提及两种认同的过程，一种是早期的、较少冲突性的、对爱的客体情感依附，一种是发生在稍晚的过程，最终被称为“与攻击者认同”。前者多半产生于良好处境，在这样的处境中，婴幼儿—成年人亦如此，但与之相比，这些过程对孩子人格形成的影响更显著，也更重要—喜欢看护者，并想具备这位看护者令人喜欢的特质。…相反，与攻击者认同，者发生在不愉快的或创伤性情境中，并成为对恐惧既无能感的一种防御。这更多是自发形成的，而较少主动地效仿。但如果真能描述这一过程，那将会是：母亲令我害怕，要想控制这种恐惧，我只有幻想自己是母亲，而不是胆战心惊的无助的孩子。如果需要，我会再次重演这幕景象，这样我就能相信：我这次将不会是个受害者。

弗洛伊德对后一种认同描述得更多，思考得也更深入。这并非由于这种认同更常见，而是由于这种认同更倾向于潜意识，引起更多问题，且与惯常行为、理性行为有很大不同。

仔细观察学龄前儿童，都会发现儿童在说话的语调及姿势上与其父母中的以为惊人的相似。一些认同，尤其是在年幼的孩童身上所表现出来的认同，似乎是对父/母的亦步亦趋。即使在稍微年长的人中，如一位大学生开始喜欢以为特定的学长，或者一位教徒追随敬重的教长，有时可以看到许多对认同对象的完全效仿（又称为合并）。当尊重的客体消失了，自己则成为其偶像的再版。一位完全效仿的崇拜者会模仿某人的言谈举止，甚至吃相睡姿。在其他情况下，认同不一定采用合并的方法，而是使个体能辨别细微，主观选择认同特征，如：认同者呈现客体的某些征象，并抗拒其他征象。我们大多数人很清楚自己存在着如下两个方面：一方面我们希望自己与孩提时代的某人想象，另一方面我们阻抗这种认同。 孩子从对看护者的全盘同化，到经过一些阶段，具备越来越多的鉴别力及思考力，并直到最后形成一个完备的认同过程，在这一过程中，客体被认为是以复杂的、多维的他人，使孩子感觉到可以任意选择其不同的品质。

对儿童的实验研究提示，看护者的内部成像的形成与自体的内部成像的形成是同时发生的，而这些自体及其他客体的成像则是按等级进化的，影响着孩子的知觉、期望以及行为。“内she”这一术语大多指（也许是因为内she、外投的过程恰好完全不同）多种内化类型，内化包含着更多成熟的认同过程。

因而，对孩子成长十分重要的人物的内化形象称为内she者。由于内化的过程是从不假思索的模仿逐渐发展成对他人某些人格特征的主动效仿，因此内化的过程含有较少的内se性成分，而更多的是深思熟虑的认同。

认同过程存在着家庭及文化的差别，认同的内容既可以是有益的，也可以是有害的。如果一个人最早的内化是适应不良的，那么他在以后的治疗中，将会遇到很大的困难，因为这些认同的本质是非语言的及自发的。„„接诊了一些女性患者，这些患者曾多次受到她们情人及配偶的虐待。„她们总是回到虐待者的身边。在一次聚会上，一位患者的两岁的儿子做了一个象伤疤的饰物，骄傲地贴在腮帮上，并显示给他的母亲及客人看。他的内se过程很容易理解，但是他努力模仿母亲的这一内设内容，预示着他的将来会很糟糕。

事实上，我们对人们如何形成自我认同感了解越多，就越能理解认同过程的变迁：婴儿努力获取母亲的个性特点，而母亲试图调整自己去适应婴儿，最终婴儿将变化了的母亲逐渐内化，如此循环往复。

这种两主体间“舞蹈”的存在，是我们不能断定一个内化的客体就相当于现实生活中的某人。„„有时生活事件也会影响内化。我曾治疗过以岗位对任何事情都很冷漠的男性患者。„他对自己与他人保持距离的解释是，他的母亲是一个“冰箱人”，不会表示任何温情。„„我在得到他的允许后，要求会见他的母亲，„.令我惊讶的是，他的母亲不但很亲切，而且对儿子深怀爱意。在她的陈述中，我了解到，在患者出生后的最初几个月里，其母亲患有很严重的传染病，因而被隔离，禁止接触。而其他的亲属很少关心患者。患者内化的“冰箱母亲”与其生母完全不同。他的生母在我的办公室里，因自己所有试图亲近患者的努力均遭拒绝而啜泣。

诊断程式中一个重要的部分，是评估患者认同过程原始化或成熟的程度。……一般来说，边缘人格及精神病性患者通常用笼统的方式描述其他人，要么好得无以复加，要么坏得一无是处，而神经症及健康人群对他人的描述这是多方面的适当的。这种信息对治疗师是很重要的，有助于治疗师决定选择支持性治疗，还是表达性治疗或是暴露性治疗。

当治疗师听到此类描述时，往往明显地感到很困惑，不知道患者所描述的对象是否真是如此。因为被描述的客体要么是圣人，要么是魔鬼，而不是一个充满爱心但含有瑕疵的血肉之躯。这两位患者都适合诊断为边缘状态。

即使那些心理相当成熟的人，有时也会不加思索地将特定的客体看成十全十美或一无是处。举例来说，癔症性患者即使有时候会很狡猾，并有深刻的洞察力，但仍享有凭印象取人的“美誉”。同样地，功能良好的抑郁症患者，与许多功能受损的抑郁症患者一样，对其认同对象的看法也是“全或无”的，他们通常对自己全盘否定，而对其他人则完全认可。对于有癔症倾向的及表演性人格的患者来说，这种理想化或贬低的倾向是为了防御被征服或受伤害的恐惧，而抑郁症患者可以通过这种倾向来保持希望：与好的客体保持联系，使自身灵魂中肮脏的一面被抵消。

认同的临床意义

首先，这些资料提示治疗师应如何开始与患者建立关系。一个通行的原则是，治疗师要在规范的治疗中，寻求各种途径去示明治疗师与患者内化的病理性客体有何不同。如果内化的父母是挑剔的，治疗关系中关于接受的方面就应该特别的强调。如果内she的对象是具诱惑力的，治疗师必须特别谨慎，不要超越职业的界线。这些经治疗师慎重处理的反应，虽无法阻止患者仍将治疗师体验成内化了的客体，但一旦当这些移情产生时，正是治疗师的这些反应，可能是患者能将自己的投射与治疗师特征的不同区分开来，因为治疗师的这些特征与患者所投射的判若两人。

其次，这些资料预先提示治疗师：注意将在治疗中出现的主要的移情。认同是强有力的，并启动心理能量。尽管治疗师给予一个童年遭受虐待的患者许多关爱，但仍无法避免使患者在治疗中认为自己将遭治疗师虐待。没有任何一种对患者的接受，足以使治疗师防止患者确信治疗师像自己内心的父母那样拒绝自己。而对大多数患者来说，在治疗的某些时候，治疗师成功的使自己与内化了的客体区分开来也是不利的。因为人们来寻求治疗，主要是因为没能真切感受到与自己儿童期愿望对抗时“应该”具有的成就感。他们需要将阻止自己成长及满意的内化了的形象投射到治疗师身上，然后用与童年期不同的方法学习与之相处。

再次，理解患者内心的所有角色及每一角色对患者所具有的含义，对制定帮助患者的策略很关键。有时，这是治疗师能对患者施以影响的唯一途径。

他将所体验到的攻击性情感当成是他自己邪恶的一部分……（一个特别的事例—怪猫注）

最后，对治疗师来说，理解患者原始的、绝对化的内部成像十分重要，因为对他人及自身存在的复杂性与矛盾性的识别是个体心理成熟及和谐的中心环节。这一识别能力的获得是长程心理治疗的重要总体目标。因此临床工作者试图通过帮助患者调整其“全或无”的绝对化想象，使患者意识到他所憎恨的客体所具有的可爱的一面，以及他所热爱的客体所具有的消极的一面，发现恨的同时有爱相随，体会爱的呵护时隐伏着恨的萌芽。最终，在有效的治疗中，直白的、绝对化的想象被力量与软弱的真实感觉所取代。越来越能够在情感上与道德上接受他人的复杂性，也意味着更能接受自身的优点、缺点及矛盾之处。

修正“全或无”的内部成像的原则，甚至可以运用于那些早年曾遭权威人物残酷对待的人群，这种早年客体对治疗师来说也是十足的恶魔。然而，虽然内化的客体是坏的，但患者还是对客体十分依恋，同样，受虐待的孩子也十分依恋施虐的看护者。当治疗师与患者一起将他的父（母）亲归为“坏”的行列时，父（母）亲的优点将不再进入患者的意识层面，而患者会将通过认同获得的父（母）亲的优点看做自己固有的一部分。这样，治疗师就曲解了患者人格的重要部分。受虐患者需要找出他们遭受伤害时愤怒的感觉，需要为他们不幸的往事感到哀伤，并最终认识到，令他们受到伤害的罪犯也是受害者，常常具有可怕的成长经历。患者应该了解：自己对施虐者爱恨交加。

反向认同明显时的临床表现

患者最终成长为与不良父母或看护者截然不同的人，这是常见的现象。我了解到许多人，通过反向认同使自己幸免于创伤经历可能造成的后果。……反向认同使他们可以清楚地看到，情感破坏力与抗拒顺从自我挫败式家庭模式的内在压力而形成的自尊之间存在着差异。

然而，反向认同存在着一个问题，即倾向于矫枉过正，无一丝回旋余地。……治疗师经常与患者对质，这些患者无法将自己的行为朝积极的方向改变，是因为他们反向认同的客体正是以这种积极的方式行事的。（也许类似的现象使行为主义心理治疗突出了认知的重要性：很多人不愿做家庭作业，因为这让他们感觉到自己像他们所恨的某人，他们受到这个人强有力的、但缺乏理性的态度的影响。） ……有时候，一句温和的评论（如“因为你的继母既有条理，又很冷淡，你就认为有条理意味着冷淡”）就可以使患者从反向认同的自发想法中解脱出来。有时候，则有必要给予更有力的诠释。（如，“你太担心自己会像你的继母了，你甚至拒绝她好的方面”或“你宁愿处于无序状态，即使这明显于己不利，也不愿让你死去的继母为你在某些方面像她而感到满意”）。通常，如果反向认同性行为出现于移情之中，患者就会取得进步。（“你迟到了还满以为，在已付费的时间里可以随心所欲—这都是因为你将我当成和你冷淡的继母一样的有条理的人，而你的继母是你不惜一切代价要违抗的人。”）

有时候，可以利用反向认同帮助一个人朝所希望的方向变化。抵消适应不良性行为最有效的方法是，治疗师直接指出患者适应不良性行为使他/她与其相悖的早年客体的认同。

民族的、宗教的、种族的、文化及亚文化的认同

在目前的文化氛围中，多元化问题比我接受治疗师培训时所提及的多得多，治疗师需要识别患者民族的、宗教的、种族的、阶层的、文化及亚文化的认同，这一点怎么强调都不过分。这并不意味着治疗师必须

事先对所有患者的背景状况应知尽知（虽然一个人知道得越多越好），而只是意味着我们对那些背景明显不同者的认同含义必须十分当心。甚至西方概念中的个体化，尽管在西方文化中成长的我们不自觉地推端这是人格的基石，却也并非人类心理不可或缺的方面。然而，将认同现象看成是成长的关键过程，似乎是被普遍接受的。

DSM忽略了理解爱尔兰家庭倾向与通过与人交往来控制情感，而意大利家庭通过社交来宣泄情感，以及当人们的行为与初始文化相抵触时会产生怎样的羞愧与内疚。

因为稳固的治疗同盟是心理治疗的必要条件，所以对个别心理治疗来说，治疗同盟的建立比治疗师精于分析症状的动力学意义更为关键。

如果治疗师对患者说归属的民族、人种或文化背景的心理特点不太熟悉，找不到适当的话题，就应该直接向患者讨教他们的价值观以及患者所在群体的普遍信念。

当来自不同背景的患者与治疗师之间不可避免的产生误解时，治疗师不要照本宣科地理解事态的含义，而是应该鼓励患者说出自己的经历、期望及信念。……这一通行的规则使治疗师可以假设，当一个患者难以自制的给治疗师带来礼物，这说明患者想通过此行为，表达某些应该通过语言来表达的东西。在这样的假设下，在与患者一起去了解所需表达的是什么。“分析，而非得意”，这句格言已根植于所有动力学取向的治疗师的超我中。

由于反对接受力礼物的首要基本原理是：确保患者可以尽情地通过语言表达，而不是将他们的所思所想付诸行动，因此，在接受礼物可以促使患者自我暴露，而拒绝礼物极可能诱发患者伤害性退缩的情况下，拒绝礼物的“规则”就会使方法与结果南辕北辙。

第八章 关系模式的评估

患者与他人发生联系的固定的关系模式与个体的认同密切相关.认同所反映出的是,谁是患者的榜样以及榜样的哪些特征是患者想效仿或拒绝的,而关系模式则反映出个体如何表达自己与重要客体之间的关系。……通过与人建立关系，养育者所拥有的人际交往风格及交往基调，还有他们更具统计学特征的品质（人们倾向于称之为“特质”）被儿童所吸取。…在这一章里，我将讨论一个更加复杂的主题，即内化了的客体关系。

在初始访谈中通常没有必要特地询问患者的关系模式。因为，反复出现的人际问题常常是患者寻求心理治疗的主要原因，因此，通常每次治疗伊始，患者就会描述自己持续存在的适应不良的人际关系模式。…当人际问题成为患者的主诉时，对关系模式的表达会相对直接一些。而当患者呈现的问题是情绪障碍，或强迫思维，或创伤后应激反应，或其他与人际关系没有明显联系的问题时，治疗师必须从移情及患者的过去史中推断出核心的关系冲突。有时以下诸如此类些问题也许有所帮助：“请你描述对你来说最重要的人际关系？”或“你的婚姻关系如何？”或“你有亲近的人吗？”或“你如何评价他人？”但是更可靠的信息往往来自治疗过程中患者对治疗师的反应。

治疗师需要逐步了解患者的内心世界。患者内心世界是慷慨或吝啬、拘谨或通达、亲密或疏远、独裁或民主、仁慈或严厉、批评或接受、温暖或冷淡、主动或被动、压抑或表达、坚韧或放纵？患者对童年的情感环境是有何反应？引起了怎样的反复冲突？患者过去人际关系的蛛丝马迹依然存在于目前的人际关系中，它不仅使

治疗关系蒙上个人的色彩，而且如果治疗师想要获得治疗效果，上述这些方面是治疗师必须注意的一个领域。

在研究者把重复的现象（典型行为、发育主线、认知图式、主观建构—选择隐喻）作为理解个体心理和精神疾病的关键内容之前，治疗师就对患者的内心世界及外在人际关系中反复出现的一些主题留下了深刻的印象。治疗师不遗余力地帮助这些患者，将诱导出患者对权威、依赖、亲密、异性、权力、情感以及人际关系中其他方面的一系列独特的猜测，并会按此猜测而与治疗师交往。当代的精神动力学临床著作通常把反复出现的人际现象称为“内化了的客体关系”。“表象世界”和“主观结构”是两个相近的的概念。“交互作用分析”理论中的“游戏”和“脚本”。

在心理治疗中，患者与治疗师之间，患者与生活中重要人物之间的关系时坏时好的现象，对治疗师与患者来说往往都是司空见惯的。奥利弗。温戴尔。霍姆兹认为，我们每个人都愿倾诉衷肠，而且我们在生活中以各种不同的方式不断的表达我们想说的话。如果这一观点是正确的，那么，在治疗中，患者会通过各种途径达到同样的目的，每个来访者都似乎有一个需要探索与拓展的关系领域。我们所有人都有重复性关系模式，其中许多是适应良好的。当我们的核心关系出现问题时，由于这些问题包含着持久的、难以化解的冲突，故我们不得不寻求心理治疗。比如，我们一方面渴望亲密关系，但另一方面我们的行为却表现出对他人的疏远，或一方面我们寻求从压抑中获得释放，另一方面我们却害怕过去冲动，或一方面我们渴望自主，另一方面当我们的行为真正独立时，我们却又感到羞愧和疑惑。 在移情中的关系模式

移情现象经常被误解为，只是患者将童年期对养育者的态度直接地转移到治疗师身上。事实上移情远远比这要复杂得多。整个氛围、情感以及防御方式均被转移到治疗情景中。……评估移情中的关系模式的过程分为两步：（1）描述患者持续反复出现的人际关系模式；（2）寻找人际关系模式的根源、意义、动机和强化物是什么。

通常认为患者“爱上治疗师”的现象可以避免，但并不一定容易理解。…弗洛伊德认为性爱移情代表着患者把对早年客体的正性性欲望移置到了目前的客体身上，也就是说，他将异性恋女性患者对男性治疗师的爱恋，理解为是患者早年对父亲的爱慕的再次体验，而这种性渴望在俄狄浦斯期结束之时被压抑进入了潜意识。分析师们在很久以前就意识到性爱移情所代表的含义远远超过弗洛伊德的假设。治疗关系中的性爱移情是相当复杂的。（相反，心理治疗中有一些爱是相当直接的，并没有很大的冲突性，如本杰明在1987年已经指出，患者爱上治疗师是预料之中的事，而且它也是治疗过程中一个重要的方面。事实上，精神分析治疗正是从这样的性爱移情中去的治疗效果。治疗师在情感上对患者越重要，就越有能力消解患者挚爱的、已牢固内化的早年看护者给患者所造成的负面影响。） 当代的精神分析师对于用多种可能性来理解治疗关系中出现的性爱现象持开放态度。这里指的不是昙花一现的爱的感觉，这在所有的关系中都会发生，包括治疗师也会有此感觉，而是指持久地沉浸在成为治疗师情人的幻想之中。例如，患者不断的显示出对治疗师的性诱惑，提示患者可能对强大而极具诱惑力的母亲的认同；或可能恰恰相反，患者潜意识里认为权力是男性所特有的，因此一定要对男性进行性诱惑，这样才能与他们分享权力；或者是患者试图通过“由被动转为主动”来控制由于童年遭受性虐待而产生的焦虑；或者患者希望通过引诱治疗师脱离其职业角色，来满足其击败所憎恶的父母的愿望；与男性发生性关系，可能是一位遭受情感剥夺的女性习得的用来满足自身对关爱及温暖需求的方式；或暴露了患者想证明自己不是同性恋者的防御性需要；或者表达了患者深层次的对性

压抑的反抗；或者这代表了患者惯有的只会爱上不该爱的人，而无法对其他任何人产生性爱的关系模式；或者是这个妇女竭力维持自己的情感和生活具有生机的方法，否则形同消亡。持续存在的性爱移情可以是上述动力学原因中任何一种的表现，或表现为由数种组成的混合体，这些潜意识态度都包含有过分坚定的性爱观点。

治疗师必须知道如何使患者摆脱对治疗师的性迷恋，以便能够利用治疗来解决他们前来求助的问题。想解决治疗关系色情化这一问题，仅予以道德的澄清和常规的方法是远远不够的。治疗师应通过诠释、对质、规定设置、对某种在那个要冲动的默默忍受（这种冲动将最终根据患者识别其与某些特殊人物的主要关系所蕴含的含义而自然发展，这些特殊人物常被患者色情化）来处理这一现象。

患者以特定方式与他人建立关系的倾向，在初始访谈中就会呈现出来，而且一定会成为分析的组成部分。对案例分析的准确性，一定程度上取决于治疗师是否有能力利用自己的主观感受去理解患者所呈现的关系模式的可能含义。…一个敏感的治疗师还会利用自己内在的情感反应来判断。…面对一个性引诱的患者，治疗师的主观反应可能主要包括愉悦、恐惧、烦躁、性兴奋和自恋增强。不同的反应，意味着治疗师对这个特定患者的色情化的意义有着不同的理解。

由于治疗师的反应是他们自身的关系倾向及患者对他们的情感影响的混合物，因此，一个训练有素的治疗师会努力区分哪些是属于“自己的”，哪些来自于与病人的相互作用。事实上，许多当代的精神分析师强调在治疗过程中治疗双方的主观性参与了移情的共建。精神分析培训机构传统上非常重视治疗师的自我体验，原因之一就在于治疗师的自我知觉使治疗师能够区分什么是患者诱导的反应，什么是治疗师自身在任何人际情景中的通常倾向。

当患者唤起了治疗师的某些潜在的情感体验，如果识别这些反应成为主要的思考方向，那么治疗师可能在自我分析中迷失方向。解决治疗师与患者之间的情感问题主要取决于治疗师对自身冲突的修通，这是一个被误导的概念，因为彻底的自我认识和自我控制是无法做到的，而且，患者想解决的是自身的问题，而非治疗师的问题。更关键的是，对自身问题的分析使治疗师不能对正在影响治疗双方的情感作用给予关注，以至于治疗双方都不能更深刻地理解患者带入治疗中的东西。然而，不管治疗师自身的情绪在治疗双方关系中的影响有多重要，出于诊断的目的，治疗师首先应该了解患者在互动治疗关系中呈现出的究竟是什么问题。 从患者的表现中获得的某些感觉，并不意味着患者确实“投放”了这种感觉。反移情的价值往往被一些治疗师用于诡辩，他们不假思索地将任何自身的内在的不适情绪状态归因于患者的缘故。治疗师的主观感觉也许代表了患者许多主观体验，但这并不排除需要治疗师节制、保持内省以及对多种可能性解释的斟酌。 ……

一个治疗师如果能对被激起的反应持彻底的开放态度—即使一些令人心烦意乱的反应，如性兴奋、憎恨、施虐、羞愧、厌倦、鄙视以及嫉妒—他将发现一个完整的故事情节会在治疗室展现，并且随着治疗的深入，以往的情节会改头换面，再度显现，随着治疗师全新的角色作用，解决问题的方法产生了全新的变化。 移情在精神分析和其他心理治疗中的不同含义

……正是这种循序渐进的、退行性的、对早年情感关系的重新体验，允许治疗师和患者一起识别个体人际关系主题及其恒常性，能够深刻地理解它们为什么会有这么大的影响力，以及找出解决它们所蕴含的冲突的新方法。

普遍认为经典的精神分析适用于自我功能较强、治疗动机明确以及对深入了解自己主观世界充满着兴趣的人群。精神分析对于那些边缘人格或精神病特征的患者，或具有某些精神病性症状的患者（如分离症状、偏执倾向），即使他们处于

神经症范畴，那也不是最佳的治疗方法。……治疗目的却是一致的：探寻患者在治疗中再现的冲突，然后，治疗师和患者一起讨论如何解决这些冲突。

精神动力学治疗比经典的精神分析治疗难以操作。在分析治疗时，患者的关系模式是逐渐地、自然而然地呈现的，较少受到治疗师主观意志的诱导。而动力学治疗的治疗频度较低，或治疗时间有限，和面对的患者会因分析而诱发过多的无法控制的退行，治疗师不要等到事情彻底明了，才对患者心理动力学做出分析。 移情中没有出现的人际关系模式

恪尽职守的治疗师不仅能发现在治疗关系中反复出现的人际关系的性质，而且还会感觉到那些在患者的体验中从未呈现过的关系。这一点与判断治疗中呈现出何种关系模式相比，更为困难，因为它要求治疗师能够迅速对患者不能用言语清晰表达的虚无缥缈的世界进行投情。个案动力学分析的一个重要方面是评估在患者的体验中缺乏什么类型的人际关系，然后想方设法让患者从情感上逐渐认识这一关系，使患者为自己不曾拥有的关系表示哀伤，同时获得他先前因缺乏这种关系而无法想象的一种人际关系能力。

……那些缺乏父爱的患者往往将内化了的母亲的问题带入治疗室。患者知道他们对母亲不满；但他们常常不能意识到，如果父亲有更多的时间和自己在一起，母亲看来也不至于这么糟糕或如此令人生畏。他们可能也无需如此挣扎来摆脱母亲的影响。哀悼母亲的养育罪过比起哀悼父亲的忽略罪过来的更加具体，而且更少痛苦。

评估患者与治疗师的交往风格中缺少什么样的关系模式，与充分感受移情中具有的关系模式相比，具有同等重要的意义。……每一个人都将自己生长的家庭作为模式来理解事物，经常到了成年晚期才有可能在意识层面识别原来家庭中欠缺和从不缺乏的东西。

不管患者早年遭受何种创伤—包括性虐待、躯体的虐待或医疗创伤等等—理解他们心理状况最重要的内容是，患者心理上被疏忽的感觉。在他们的早年生活中缺乏什么与拥有什么同样的重要。如果有人能够花费足够的时间帮助儿童理解那些发生的事情，并使其情感上经历这些事件，那么，几乎所有的体验将不再具有创伤性。至少在两岁以后，当儿童能够说话时，创伤通常并不是那么具有致病性，而真正致病的原因在于家庭对待创伤事件持否认或抵赖的态度。当治疗师与受虐者进行面谈时，患者描述自己遭遇的恐惧体验可能成为注意的焦点。但是，治疗师应该留意患者所讲的故事情节中缺少什么内容。

治疗场合外的关系主题

在移情关系中，不是所有的关系都可以通过呈现或缺失而被识别出来，这在初始访谈期间尤为明显。对患者的过去—包括家庭、社交、性、工作以及既往的治疗史—进行详细调查的一个重要原因，是识别患者多年来在各种场合以不同形式反复出现的关系模式。

特别重要的一点是，要了解以往的治疗师对患者作何描述，尤其是对那些以前曾多次在其他治疗师处治疗过且治疗失败的患者。虽然患者有可能运气不太好，碰到的治疗师都训练不足，或都缺乏才干，但最好的假设是：在以前治疗师身上发生的事情，将同样会发生在自己身上。将患者对以往治疗的抱怨整理出来，对于下面两个方面来说是很重要的。首先，如果治疗师能很好的理解患者，他也许能避免以前治疗师所犯的一切错误。第二，也是更重要的，尽管做了足够的准备，但还是很可能犯与以前治疗师同样的错误（至少患者会觉得你是故意再犯），但对以往治疗失败的仔细评估可以使治疗师有机会提前告诉患者：在这次治疗中，同样的情况也许很可能再次发生。这样患者也许反而会继续接受治疗，他将以语言来表达自己的愤怒和失望，而不是将怨愤付诸行动而中断治疗。

……我现在明确地表示我的观点：我会在治疗中出错，这些错误有可能在某种程度上与其他治疗师所犯的错误相似，患者可以和我一起利用我的这些错误去理解一些重要的事情，并找出建设性的方法去解决问题。这一交流可以将我和患者从不切实际的想法中解决出来，并传递这样的信息，即当患者感到失望的时候，除了失望外，可能还有其他东西一起表露了出来。

……最重要的治疗性交流不是“试试看，你将无法欺骗我”，而是“听着，如果你坚持要在治疗的时候欺骗我，你一定能做到，我根本无法将实情与令人信服的谎言区分开来，但这就是你想用来打发治疗时间所做的事情？”

在以前社交、性及工作中呈现出来的人际模式也能预测治疗中可能出现的问题，从而提示治疗师可以预先采取措施。……当患者叙述只要他与他人关系稍微深入，似乎就极度地、不自主地、强迫性的想脱身而走时，治疗师应该与患者有约在先，而不要不假思索地作出反应。即如果想逃离的想法在治疗中出现—患者突然决定立即终止治疗，无论是什么理由（钱与时间是最常见的理由）--患者必须在经过一定次数的访谈，以讨论究竟发生了什么。据我所知，这种有备无患的做法已拯救了不止一次的治疗。

…..临床实践提示，重复出现的性意向，要么表达了个体生活中占主导地位的人际模式，要么表达了一种离群索居的、若即若离的性关系模式，这种性关系模式需要整合到个体整体经历中去。如果治疗师能很轻松的谈论性，患者经常会如释重负的想：自己私密的、也许充满羞耻感的性爱生活并非神秘或变态到羞于启齿。治疗师对性的宽容与健康的态度鼓励患者坦诚地暴露自己，促使患者相信他们情感生活中的困难可以被克服。

在接诊那些同性恋、双性恋及变性人时，特别需要坦诚相待。对于那些由于性欲倒错及强迫性性行为（最近几年称之为“性成瘾”）而存在性问题的患者来说，也是如此。至少，应该让这样的患者了解，一位精神卫生专业人士不会为他们的性偏好感到震惊；理想一点的话，患者应该感到治疗师理解并尊重他们性偏好的差异。……治疗师越坦诚越好，虽然每个患者情况各不相同，但都应该告诉患者，如果他们觉得问题过于尖锐，可以拒绝回答。

由于人类所有的动机都与性有关，因此个体特殊的性关系模式揭示了该个体相关的基本主导思想。有些人将依赖“性化”（重视性的接吻及拥抱作用，而不考虑其他作用），其他一些人将攻击“性化”（重视性的权威和顺从作用），还有一些人绝大部分将性用于自恋性的需要（重视性行为中露阴癖与窥阴癖的征象，或把性行为看做是对方了解自己的不可名状的满足，或把性行为看成战胜或羞辱对方的手段）。有时候，尤其是孩提时代生殖器曾遭受损伤者（由于性虐待、事故或医学因素），这种持续存在的或无故蒙受的痛苦也许成为今后他们性高潮的必备条件。

关系模式对长程治疗及短程治疗的意义

治疗师能越早用语言表达某种关系的动力学意义，就能越快帮助患者运用健康的方式与他人交往。

第九章 自尊的评估（上）

自尊，分析师有时将其称为健康的自恋，是情感生活的一个组成部分，而不同人的自尊存在着惊人的差异。任何想帮助他人的治疗师，不管他采用短程治疗还是综合治疗，都需了解每一个患者在自尊领域的独特性。他/她的自尊有多牢固？以什么为基础？是什么伤害了它？自尊受伤后如何修复？自尊赖以维持的因素有多现实？构成一个人自尊的所有因素，形成了被认为理所当然却又无法说清的个体心理面貌的那部分，就像水之对于鱼，它的存在从未被完全意识到，但却无时无刻地悄然伴随左右。一个人自我感觉的好坏，反映的是其精神活动的各个方面，尽管不知不觉，但持续稳定，这使得我们绝大多数人只根据这种隐晦感觉来肯

定或否定自己。

了解自尊问题的意义

维护和增强自尊在所有的人类活动中处于核心地位。当发现自己的行为与价值观互相矛盾时，人们会感到羞耻、绝望，甚至不可自拔，丧失自尊，使人们更多的不是去感受痛苦，而可能铤而走险将自己或他人置于死地而后快。

……通常，如果他人无法理解一个人特定行为的动机，是因为他们与此人维持自尊的方式各异，他们甚至无法想象怎么会有这么奇特的方式。

对于自尊来源与己不同的人，你不仅无法理解他们的英雄行为及“自我牺牲”精神，而且也无法理解他们的毁灭行为及邪恶行为。……对于以截然不同的方式建构自尊的人来说，他的行为的确不可理喻。

在不了解某一特定个体的自尊结构时，我们都倾向应用投射，想当然的认为：那些让我们感觉良好的事情，同样也使我们的患者感到自豪。自尊与我们对自己或他人的赞赏并理想化密切相关。然而，不同的家庭及亚文化，会对截然不同的事物进行理想化，而一旦了解人们维系自尊的理念多么迥异，不仅会令人目瞪口呆。…..

为了了解患者的自尊，最有效的问题也许是：“你赞赏人们身上的哪些品质？”患者的回答反映出自我评价的要素。有时，直接的询问也是很有用的，例如“哪类事情令你自我感觉良好？”以及“哪类事情会令你瞧不起自己？”此外，通过一下诸如此类的问题，治疗时还可能初步了解患者的总体自尊水平：“从总体上说，你对自己和自己的生活持肯定态度呢，还是持失望和否定态度？”一旦发现资料室能接纳并赞赏自己，即使那些以前在治疗时无法暴露自己羞耻感的患者，也常常会在治疗一开始就承认最糟糕的自我感觉。

……对于廉价的赞美，我们要么会产生连自己在某种程度上也知道纯属荒唐的自我膨胀感，或者为自己尽管受到嘉奖可仍不过是个平庸之辈而暗自惭愧。常常，我们还会鄙视那些赞美者。众所周知，儿童更加欣赏要求严格而非宽厚仁慈的教师：他们知道，只有从高标准、严要求的人那儿得到的赞美才更有意义。

仅仅通过赞扬来“支持”人们的自尊，并不能真正产生和维持理性的自尊；它只能孕育幻想。如果接受者确实相信这种赞美，他/她就会为未来设立相当低的标准，以至于会错失在一个错综复杂的世界里获得肯定与成功的可能性。在精神分析的过程中，患者自尊增强的原因之一就在于，不是治疗师应该为每件事重新给予积极地肯定，而是患者暴露了许多邪恶及可耻的事，而治疗师并不回避了解那些令人厌恶的自我部分。患者已经为一个了解他/她所有缺点的人所接受，此人并不需要将他的缺点最小化或文过饰非。如果肤浅的情感支持能对患者的自尊产生实质性的作用，那么，任何拥有朋友的人都根本不需要心理治疗。

精神分析对自尊的关注

病态自恋是指一种不能通过内在的价值标准理性而恒定的调节自尊的状态。……

关注自卑问题的阿德勒和重视个人意志的兰克均描述了自我以及稳定的自尊对人们健康的重要性。……

精神分析对超我的关注

所谓变成和养育者一样的人，意味着内化此人的价值体系，并使自尊与父母和指导性权威设置的标准相关联。……

……所谓“整合”的超我指的是，临床观察发现大多数人似乎都有一套全面的、多少还算理性的的评断自己的价值观，这些道德感像是他们人格的天性部分。因此，他们的良知和道德动机与他们的现实自我感融为一体。然而，在治疗中却看到少数被确诊为具有边缘性人格结构的患者，往往在情绪好坏两极间来回徘徊。他们进入极端的“自我状态”，完全凭自我感觉行事，对于诸如一个人想做什么于一个人的道德准则允许做什么这两者之间的冲突缺乏认识。 大多数分析师认为，个体气质与儿童期对养育者的情绪体验共同造成了这些患者的问题，养育者的行为方式使得儿童俄狄浦斯期的问题无法通过认同得以解决（为了可能解决儿童“传统的”俄狄浦斯期的问题，儿童的客体必须被适度理想化）。因此，这样的儿童常在感觉自己

十全十美和感觉自己一无是处之间摇摆不定。他们无法获得完整的认识来审时度势地遵循适当的道德标准，从而逐渐形成他们边缘人格的结构。当然，对于他们来说，自尊的恒常性是不可能的，他们为此极度痛苦，并经常采取不顾一切的手段以重建内心的平衡感。

……当生活变得越来越复杂而且危机四伏时，精神分析理论越来越关注人们如何保持某种内心协调感和价值感。

人本-存在主义心理治疗、自体心理学和主体间理论学派

……罗杰斯的心理治疗和整个人本主义心理治疗之所以在那个年代受到广泛的欢迎，可能源于罗杰斯对患者自尊的巧妙调和，他理解任何一个寻求心理援助的人的自我价值感有多么脆弱。……

深受第二此世界大战灾难性事件和大屠杀的影响，存在主义取向的心理分析师开始关注个体的自我感和自尊问题。维克特.弗兰克（1969）指出，那些在战前使个体适应良好的因素，并不一定能是个体超越笼罩在集中营上空的恐惧。如布鲁纳.贝特海姆，一名二战集中营的幸存者，他认为人们在适应极端环境方面存在着巨大的个体差异，并指出若要生存，维持自尊的能力远比处理性和攻击的能力重要得多。

……主体间理论学者和自体心理学家不再注重治疗师的客观性和解释性，而是注重治疗师的主观性和投情性。随着精神分析技术的发展，治疗师开始认识到治疗期间不可避免的会伤害患者的自恋，于是他们开始思考当此事发生时，如何解决这类自尊危机。

……如果对患者的自恋性需要不敏感，要么患者再也不来，要么在投情失败后，大部分的治疗时间都花在弥补漏洞上。

评估自尊的临床意义

心理治疗必须以多种方式关注自尊问题。首先，我们必须考虑患者的价值体系是否与我们的接近，或者至少为我们所理解，以使治疗双方能一起有效地推动治疗。第二，作为治疗师，我们必须充分维护患者的自我价值感，以使治疗能够继续；我们必须知道如何委婉地表达我们的观点，从而将对患者自尊的伤害控制在最低程度。第三，当患者的自尊基础显然不和现实且适应不良时，我们必须解决如何帮助他们改变自我评价方式这个难题。第四，当患者从小缺乏内在的标准引导他们的自尊行为时，我们常常必须先帮助他们明确并清楚的表达自己的价值观。第五，我们必须清楚，如何治疗那些通过伤害别人来增强自尊的患者。 患者的自尊要素有可能使我对他/她的治疗有效吗？

……

如果我们承认，心理治疗过程中的情感动力为治疗师本人提供了一个支持并恢复自尊的机会，我们就能理解，当治疗师遇上某个患者的自恋性质与自己的截然不同时，治疗可能会带来多大的问题。治疗师的自尊往往源于他们充满爱的行为；他们会为了真诚待人而宁可抵御自己的一些自然反应和放弃某些经济利益。与那些藐视真诚和依恋以权利和财富来获得自我肯定感的人相处，治疗师会深感不安。如果感到自己在情感上疏远或蔑视某人，治疗师就无法对其进行有效治疗。因此，如果在自己的自尊体系中无法找到与权力相关的部分，那么，治疗师最好不要接纳反社会患者。同理，由于自恋患者有一种为了给人留下深刻影响而不惜一切代价的需要，而这种需要会冲击治疗师本人深层的自我评价标准，或者会使治疗师潜意识里对自己未意识到的自恋感到羞愧，因此，许多治疗师回避那些自我功能障碍者。

当咨询师和患者大相径庭（价值观及信念）时，治疗师无法对患者产生投情。当双方的自尊要素明显不同时，患者对治疗师的认同能力和利用治疗作用的能力也会削弱—不管治疗师是否感到难以接受患者的价值感。

……支持我们各自自我意象的方式存在着很大差异，看重经济取向的患者不可避免地会通过遍地收费低廉的咨询师来维护他自己的骄傲，或者相反，他会将咨询师理想化为视金钱如粪土，随之而来的副作用是患者感到在道德上低人一等。这并不是一种良好的情绪状态，以这种状态开始治疗合作是很不利的。

……在精神分析领域，之所以设立受培训人必须被分析这一久负盛名的惯例，理由之一就是，

此过程使治疗师学习认识自己的人格及自尊结构。在分析过程中，合于道德、遵纪守法的人学会认识自身存在的犯罪倾向；慷慨的人看到自己的贪婪；性保守的人发现自己的淫欲；崇尚诚实的人开始面对他们的自欺及嫁祸于人。理解别人如何将重要的自尊与现实态度联系起来并不十分费力，那些现实态度在个人自己的舞台上充当着突出的角色即使没有深入的治疗，治疗时也能试图接触到患者否认的自我部分，这样做的好处是，随着每一次艰难赢得的内省，治疗师所能帮助的患者范围也随之扩大。

第九章 自尊的评估（下）

如何既能向患者提供有用的信息，又不伤害他们的自尊？

因为治疗师所说的许多事情天生具有伤害性，所以他们必须找到维护患者自尊的干预方式。…..

经典精神分析法技术提出，在任何可能的情况下，都应该由患者自己去获得内省，由患者自己从他/她的自由联想、梦和移情反应中得到答案。分析师所做的应该仅限于消除患者的阻抗，因为，阻抗使患者对自我的了解一直处于警戒状态，无法呈现于意识层面。设立这一准则的理由在于，强调观察，使分析师不太可能把来自于自己的思想牵强地赋于患者体验的材料上。……当患者出现自我领悟时，自恋即增强，则弥补了患者应接受别人来告诉自己原先就具有的事而导致的自恋损伤。

通过提高治疗师的一致性和投情，自体心理学取向的治疗师在维护患者自尊方面比经典分析师做得更深入、更彻底。当希望自己所做的评论能令患者感到被关心、被支持，而实际上患者对此却如同受到残忍的批评时，所有治疗师都将会感到震惊。这种现象在具有自恋性和边缘性心理的患者身上尤为显著；事实上，此类反应已越来越被广泛的理解为自恋性和边缘性心理的诊断标准。……当被告知自己尚未察觉的、关于自己的某件事情时，神经症患者也会感到痛苦，然而，一旦他们将之理解为治疗师愿意帮助自己，痛苦就会随之缓解。与神经症患者不同，边缘性和自恋性患者只会感觉受到治疗师的攻击。

……当分析师不再扮演观看患者“题材”的客观局外人，不再只充当接受患者的投射的对象而是承认自己参与并影响了医患之间所发生的一切时，患者的心理负担就会减轻，不再为治疗关系之间发生的事情感到过度羞耻。主体间理论学家之所以如此重视医患双方共同建构移情及两人间的互动，原因之一在于，如果治疗师承担其治疗过程中出现的困难情感状态的责任，患者自尊受损的可能就会显著降低。

……向一个明显自恋性脆弱的患者传达可能有伤害但绝对重要的信息，有一个办法就是，对干预措施进行包装，使患者感觉不仅受到批评，还受到赞美性的认可。此类评论必须真诚中肯，而不能空洞无物并随意捏造，通常，治疗师很容易发现患者身上确实值得表扬的地方。例如，我经常发现自己这样对患者说：“你是个非常有趣的人，一方面你如此成功而且口齿伶俐，另一方面，你对某些情况却完全不知所然。”或者“如果我在社交场合遇到你，我绝对想不到你有多么焦虑。你的外显行为非常自信，唯一让我知道你忍受着多大恐惧的途径就是：你告诉了我。”此类话语的目的就是消除患者的羞愧，避免即使充满同情且非常巧妙的旁观评述也可以能造成的伤害，如“你有时会不知所措”或者“焦虑是你的一个大问题。”

在此类干预中，了解患者的自尊建立在何种特定的基础之上是非常有用的。 如何才能纠正患者适应不良的自尊模式？

通常，一个人来寻求治疗的原因，涉及他/她无法舍弃形成自尊的温床，尽管生活环境已经不再给这一温床添加养料。我们都非常熟悉前任足球英雄，他退役后没能将自己转向其他仍可感觉自己重要的行业，而只是借酒浇愁，以此缅怀他的

辉煌岁月…另一个具有一定现实基础的文化现象是关于美女的，以前的美女，由于她的自尊完全源于年轻时的美貌与魅力，因此随着年龄增长，她因年老色衰而陷于抑郁与吸毒之中难以自拔。有时，作为治疗师，我们知道应采取预防性措施以扩展患者的自尊源泉，以便他们急事不再是天真无邪的少女，或蒸蒸日上、前程似锦的年轻人，或运动能手，或性感女郎，也能找到其他更为持久的自豪源泉。 有时，仅仅生活变故就能破坏一个人用以感到积极自尊的有效措施。……证明其价值的老办法对于想改变将她扫地出门的事实根本不起作用，而她又无法将自尊的立足点转向其他应对方式—如消极怠工、诉诸工会、起诉公司或者干脆另找一份更好的工作。她只会继续更加拼命地工作。治疗的主要挑战在于，帮助她在其他领域找到自尊，无需牺牲自己来满足上司无情贪婪的要求。

这名患者有一种像自我牺牲的人格结构，只要她生活中的权威人物多少有点仁慈之心，这种特质并不会给她带来问题。正如人们求治时常见的那样，命运偏偏没有垂青与她，此时，惯用的防御方式对她解决问题没有任何帮助。除了了解其中所涉及的防御方式，要理解这种自我损害的人格特征，还有另一种方法，即根据其自尊需求：天生具有受虐倾向的人会为自我牺牲和关心他人而自豪。同样，大多数人格障碍都能以追求自尊的某种方式来加以描述。例如，精神病患者为兴奋和权利而精神抖擞；自恋患者因他人的肯定和赞赏而心情愉快；精神分裂症患者雄性勃勃地追求创造真实性；抑郁症患者渴望得到别人的基本认可，并亲近他人；强迫症患者者寻求一种控制感。

个体将自尊仅仅维系与一个方面是非常危险的，尤其在一个瞬息万变的世界。在治疗人格僵化的患者时，临床医生会凭直觉或下意识的设法扩展患者获取自尊德的评判标准。因此，我们试图使反社会患者能为诚实而自豪，是自恋者能关注自己的心声，是精神分裂症患者乐于容忍社会的世态炎凉，使抑郁者能尝试去表达愤怒，使受虐者能够享受自作主张的乐趣，使强迫症患者为渐渐能顺其自然而心满意足。…

当一个人的核心处事原则受到挑战时，他/她更有可能认为治疗师道德败坏，也不愿考虑让自己变得更加灵活。对患者已经内化的标准进行置疑，无异于批评其早年敬爱客体，因为患者正是吸收了他们的观念，如果让患者在心理上与这些内化的客体分离越远，就越会令其产生怪异甚至危险的感觉。为了建议患者如何扩展其获取自尊的途径，治疗师往往不得不首先对其采用惯常的方法以获得自豪感、避免羞耻感所付出的努力表示深深的理解。“感到一切尽在掌握中，对你来说似乎相当重要”或者“当不被理解时，你似乎感到一种毁灭性的打击”，这些都是治疗师表达对患者自尊体系的理解时可以采用的评论方式。……以弗洛伊德结构理论的术语来说，患者正被鼓励改变与超我协调的某种观念，使其与超我逐渐不协调。尽管，要使患者比较客观地认识自己特有的自尊机制，必须经过一个漫长的过程，但是，成功治疗最积极的结果之一就是，形成一种能从多方获取的、更为灵活的自尊。

临床上常常遇到的是抑郁症患者，他/她认为只有“美好”的思想和“美好”的情感才能成为其自尊的条件。…在这种情况下，治疗师不得不对患者进行相当具有挑衅性的教育：情感和思想不会伤害任何人；

具有敌对态度是很正常的；唯一理性的自我判断应一句行为，而不是主观思想；如果我们均以隐秘而瞬时的愿望来评断自己，那么地狱里早就人满为患了。 此外，治疗师以一种揶揄的口吻挑战患者的超我也是有益的：“噢，我忘了，你‘好’得竟不会对令你厌恶的人抱有敌意。”则有时会激起患者的愤怒—不是一件坏事。治疗师欢迎患者的愤怒反应，这种做法让患者有机会认识：表达消极情绪也可能使关系更为亲密，而且真实比“美好”让人感觉更舒服，并不一定会遭

到拒绝。患者也许会感觉受到攻击，但必须注意，受到攻击的并不是他/她整个人，而是他/她忽视自我的倾向。对抑郁症患者，这种挑战似乎比肯定性反馈和单纯的教育更有效得多。一旦双方建立 良好的治疗关系，当发现某人感觉自尊的标准不合常理时，治疗师对此标准稍带讥讽性的置疑，可能会收到出乎意料的治疗效果。

如何帮助患者产生理性的自尊依据？

随着时间的流逝，自尊源于不合现实的、过分苛求的内在道德标准的患者，能渐渐被引导为不过分苛求自己。他们会逐渐认同治疗师对他们非评断性的关注。通过认识自己严格评断标准的幼稚及“全或无”特点，他们也许会变柔和。他们也许会重新组织自尊结构，使其在某些领域变得较温和，而在其他领域者补偿性的变本加厉—例如，在精神分析治疗中，许多患者为自己更诚实而自豪以此来消除因承认“自私”而必然产生的自恋损伤。另一方面，当患者的自尊源于瞬时愉悦与兴奋，或者源于挫败权威，或者源于大肆指责他人时，治疗师就很难帮助其将对自尊的追求转向寻求更为持久的自我关怀。治疗自恋取向及冲动患者的困难在于：他们自我感觉良好的方式是极端令人不满且对自己不利的，然而，他们也无法想象会有其他追求快乐的方式。

……精神分析研究的重大发现之一就是，我们的欲望既永无止境，又相互矛盾。这意味着，因为我们永远不会“足够”，所以对生活感到满意的方式并非积累（物质、体验或声望），而满足于享受我们现在所拥有的才是人生快乐之本。这并不等于用清教徒式的偏见看事情，延迟满足的能力自有它的好处。拒绝某种我们认为可能在道德上于己不利的东西，比追求一时的刺激所产生的自尊更为持久。 在缺乏内在资源的情况下，努力从外界获得自尊，就成了患者的生活方向，而它注定患者会采取一连串徒劳的冒险，而不可能获得持久的情感满足和自豪

感。……著名的十二步骤治疗法，暗示人们已经普遍认可了这一事实，即若没有内化一个道德权威的形象，一个人不可能从冲动、鲁莽变得自我控制。 如何重新引导患者的自尊以减少对他人的伤害？

某些具有较严重的自恋性异常的人、多数精神病患者以及多数瘾君子（各种类型），不仅毁坏了自己美好生活的前景，而且还给他人带来伤害。帮助这一类人在社会允许的领域找到自尊源泉，是治疗师工作的一部分。例如，认知行为治疗师试图通过愤怒控制训练、投情训练等项目达到这一目的。从精神分析治疗的观点来看，此类治疗的价值不仅在于控制不良行为，而且还创造了一种氛围，在此，患者愿意认同以往从未被有效传达过的自尊价值和标准，即治疗应该导致调节自尊的内在结构得到纠正。

在传统心理治疗中，临床医生尽量不把自己的价值观强加于患者—这种姿态对于那些拥有可靠价值观的患者是有利的，但是，对于那些缺乏可靠价值观的患者而言，则无异于渎职。宗教膜拜和严格的教派对许多人具有吸引力，这也证实，许多失去方向的个体渴望有一种清晰而权威的声明，能界定好与坏，能指明什么事会使人自我感觉良好，而什么事会构成罪恶或违背社会信念。

在个别治疗中，对于伤害他人的自愿求医者，治疗师因试图重新将某人引向社会允许的方面。对于精神病患者，将其绝对权力的动力学特征转变为更温和的自恋性特征，就是了不起的成功；例如，患者将自尊的基础从不惜一切代价获得权力感，转变为使自己看上去对社会有利。……

与通过英雄式自我牺牲才可获得自尊的患者相比，治疗师对于具有“即刻满足取向”的患者必须要有耐心，要循序渐进。建立自尊内在源泉的努力，可能遭到物质滥用者、冲动驱使者或者反社会者的断然拒绝，因为他们会将之当做说教和指责，当这并不是完全没有理由的。或者，当治疗师的干预没有遭到拒绝时，患者

可能会体验到强烈的羞耻感，以致于逃离治疗而不愿忍受再次的羞辱。当明确的表达对良好行为的真诚赞赏时，治疗师不应该羞羞答答，而对道德沦丧者愤世嫉俗地看待世界，治疗师也应报以投情。治疗师应该把焦点放在具体事情上，例如，患者是否具有控制力，他/她是否敢于冒险被看做软弱或愚蠢，不良行为会否复发而不断困扰患者。否则，治疗师自己因道德高尚而引以自豪的态度，再加之对患者蓄意恶作剧表现出逼真的镇静自若，最终将会使治疗一筹莫展。 小结

第十章 病态信念的评估（上）

尽管精神分析师主要关注内驱力和情绪，但是精神分析理论还是很注重体验的认知维度，特别是在潜意识水平的认知维度。…弗洛依德最初的理论模式假设，除了原始的内驱力以及情感之外，在人的潜意识水平还存在着一种所谓“原始的思维过程”，它是在我们的语言形成之前，最初用来理解世界的主要途径，这种理解途径也会不同程度的残留于成人思维过程中。弗洛伊德认为，这种原始的认知模式以自我为中心，缺乏理性和逻辑并受欲念的驱动，也就是说那是一种以享乐为原则而不以现实为原则的认知模式。皮亚杰的一些著作这样有趣的描述：弗洛伊德不仅强调“原始的思维过程”的象征性与形象性，同时，他还强调其幻想性和满足欲念的性质。弗洛伊德认为不管我们有多么“文明”，接受过多么高的教育，这种以自我为中心的原始思维方式的残迹仍将继续存在于我们的潜意识里，并且以比我们说愿意相信的多得多地控制着我们的行为。

弗洛伊德强调了潜意识信念的决定性作用。当提到某个人自认为能控制他人的规则对自己不一定“行之有效”时，弗洛伊德指出，这种人自认为自己受到特别神灵的保护。……在描述另一类他称之为“负罪感导致的罪犯”时，弗洛伊德进行了同样的认知解释，他认为有些人之所以犯罪，潜意识里为了使自己与那个人为自己违纪犯法的先存信念保持一致。

病态信念的本质与功能

研究人员通过对成功的心理咨询的实验调查发现，理解患者的核心病态信念以及把患者参与治疗理解成为驳斥自己病态信念的决心，是治疗取得进步的一个重要原因。赛普森、威斯及其同事们强调，我们所有人都存在系统的信念，这种信念通常存在于潜意识水平，往往指导我们去自我实现。如果一个人具有适应良好的内部信念，那么他就有机会幸运的生活在满意之中。但是，如果一个人的内部信念强调的是自我贬低、或徒劳无功、或躲避亲近、或背信弃义等等，那么，这个人除非得到了良好的治疗，否则注定要反复遭受痛苦。

……

一些认知治疗的先驱和弗洛伊德一样，都强调个体的非理性信念在精神疾病产生和维持中的作用。根据他们的观点，治疗师的主要工作就是向患者的这些非理性信念提出质疑。

……

系统家庭治疗在理解精神疾病是同样也假定潜意识信念的作用。家庭治疗师不仅要洞悉个体的潜意识信念，而且同时还要识别家庭现象中的潜意识信念。诸如“如果我太独立，妈妈将会气死”或“为了不让父母打架，我不得不生病”之类的想法，典型地代表了处于家庭系统中的先证患者内心最深层的信念。还有一些更为普遍的想法，如“如果有人与家庭格格不入，那么家里所有人都将受其所累”，这种想法可能使先证患者成为整个家庭的替罪羊，并让整个家庭关系陷入适应不良的困境。……如果非理性信念能够通过一些新的体验被改变，那么家庭便会在治疗中取得进步。

大多数人核心的病态信念倒不一定是潜意识的，但却一定是自我协调的。……

保留在潜意识水平的有时并不是信念本身，而是最初产生这种信念的人际情景。根据我已有的观察，我认为患者往往要到理解了非理性信念的来源以及这种信念如何被用来保护自己免受不复存在的危险（或随后更大的危险）时，才有可能改变这些病态信念。……

我们经常所谓的“非理性”信念，在儿童最初产生时并不是非理性的。……儿童无法理解他们周围的成年人这种复杂而又充满对抗的斗争。他们只了解自身相对单纯而又浅显的感觉，并据此产生出一系想法。考虑到自身的信息非常有限，儿童把他们对环境的力所能及的最好解释整合在一起，并得出如何有效适应生活的最佳信念。

……

很多患者只有在精神分析中，在治疗师控制下出现退行时，或受到一个重大的思想冲击时（如开始恋爱或刚失恋、被一场演出所感动或是体验了别的意思状态—药物诱导或以其他方式导致的意识状态），他们才发现自己的病态信念。…… 人们最深层、最不合理的生活信念往往是根深蒂固的。……投射性认同指的是，希望出现某种结果的人总是倾向于使他们所期望的事情能够发生。……

转变患者病态信念的中心环节是：治疗师要正确掌握个体主要的病态认知。…… 病态信念令人困惑的核心特征要属其冲突性。例如，很多精神分裂症患者都认为，如果他们与别人过于疏离，那他们可能会被淘汰；但是，他们同时又相信，如果与别人过于亲近，就可能会被他们所吞没。…一些专业人士认为，边缘人格障碍患者核心的适应不良信念是“没有人会真正在乎我”，而另一些专业人士则认为他们的核心信念是“我能随心所欲的操纵任何人”。通常，边缘人员障碍患者同时持有这两种病态信念，并且这两种信念处于动力的冲突中。

对病态信念形成的假设

只有在最严重的妄想症患者身上，非理性信念才会显露，或表现为或多或少无意识的防御这些信念，在这些病例中，这些想法常常被看做是一种妄想。为了了解症状较轻的患者的这种病态认知，我们可以根据患者对生活的总体评价、既往经历的描述、患者的习惯性行为以及他们的移情反应来推论患者的这些病态信念。 对生活的总体评价

无论对初次访谈还是对随后的访谈来说，治疗时仔细聆听的价值怎么也不会言过其实。在患者漫不经心的聊谈中，蕴含着大量的关于他们内在信念的信息。例如像这样的评论“我应当更多的了解他，而不是贸然轻信”提示，患者信任他人的行为与她怀疑他人的内在信念是相悖的。诸如这样的概括“每次当我期盼某事时，我总会失望”，很可能不仅表达了患者在最近事件上的客观事实，而且还表了患者这样的一个深层信念：当人们兴致勃勃期待某事时，往往不可思议的注定以挫败告终。一个在童年期缺少关爱的妇女曾这样对我说：“听你的口气，好像关注自己的孩子是为人父母的准则。”

对个人经历的描述

了解患者的人口学资料，如家庭的社会经济地位和种族成分等，对于识别患者的病态信念同样很重要，因为不同的亚文化人群对人际关系、权威、隐私、性别、亲密感、信任、经济以及其他人问观点有不同的见解。了解一个人的宗教倾向，也能向治疗师提供他/她可能持有的一些不容置疑的信念。……当信仰新教的患者在感受到自己的脆弱、自我放纵、缺乏独立性的时候，常常会非难自己。而犹太教的患者则倾向于抱怨自己对他人缺乏关心和联系，或者对他人的需要缺乏敏感而自责。

治疗师在接触自己并不了解的种族和宗教背景的患者时，需要从外界和患者身上了解他们的文化和信仰。……也应从患者身上深入了解目前与他们有关的的社团

的独特文化意识形态。因为人们总是被那些与自己先存观念相默契的团体精神所吸引，所以，目前人们致力于哪些团体活动，同样也隐含着与早年根深蒂固的信念相关的信息。……

患者自身以及他/她的家族所持有的政治观点也能提供有关患者内在信念的信息。

习惯性行为

在许多人身上，治疗师必须从他们的习惯性行为模式中才能识别出其内在的病态信念。……在他孩提时期，她的母亲抛弃了他，在他潜意识里确信，当一个人与女性亲密接触时不可避免地会遭到抛弃，因此，他陆续于不同的女性建立联系，随后，在遭到女性抛弃之前捷足先登地先断绝与他们的关系。……

……

移情反应

通常，在长期的治疗中，病态信念会逐渐通过移情反应显现。当它们显现时，治疗双方常常都会对病态信念的强烈程度感到惊讶。例如，当治疗已经进展到一定的阶段时，创伤后患者会产生这样的强烈信念，认为治疗师将要虐待他们。我的一位患者---一个社会功能良好、言行现实的妇女—在心理治疗中，如果不把身体像婴儿一样蜷缩起来，她就不能与我进行交谈，似乎这种姿势可以让她的重要器官免受攻击一般。她的父亲就曾脾气暴戾，常常劈头盖脑的对她暴打一顿。 抑郁症患者持有这样的一个内在信念：任何对他们了如指掌的人都将因为他们的过错而抛弃他们，他们在治疗中常常会认为治疗师将会拒绝他们，从而感到痛苦。 当治疗师因条件所限而无法进行分析或长期的精神分析治疗时，就必须对病态信念做出迅速的推断，不一定要等到病态信念自然显现。迅速作出合理的推断，对于治疗至关重要，因为治疗师对患者独特的意识形态了解越准确，那么治疗师就越能对症下药。少量象征病态信念的移情反映的出现，可能标志着治疗关系的建立。患者所提的问题、她/他目光对视或避免目光对视的行为以及在讨论治疗时间安排、治疗费用、取消治疗等问题上的态度—所有这些都提示患者带入治疗过程中的、关于人际关系方面的种种意识。例如，“我只想进行短期治疗”的话可能反映的不只是患者对于时间和费用的关注；还可能反映了这样一种病态信念：如果一个人使自己依赖他人，那么，他将很容易受到他人潜在的、不怀好意的伤害。

第十章 病态信念的评估（下）

理解病态信念的临床意义

尽早在初次访谈中就形成对患者病态信念的合理假设之所以这么重要，其原因是基于这样一个事实：从治疗一开始，患者就潜意识的指望治疗师驳斥那些无法让她/他过上满意生活的信念。不管治疗师是否将对患者的病态信念做出假设，对治疗师来说，重要的是，尤其在治疗早期，尽量不要对患者错误的信念加以强化（在随后的访谈中，一旦治疗联盟得到稳固，患者当前所持有的认知方式就能不可避免的被分析和修正）。……在焦虑症和恐怖症中，致使患者对某一场景产生“非理性”恐惧的病态信念，有时对于治疗师是显而易见的，有时则比较隐晦。…我的一位广场恐惧症的女患者认为，使她真正对外出感到恐惧的原因在于，别人可能把她看成神经失常者，从而成为熟人们嘲笑的对象。在我们的共同努力下，我们逐渐发现，在她的潜意识水平有一个更加折磨她的念头：根本没有人关注她。…在童年期，由于酗酒的抚养者对她漠不关心，不被注意对她就意味着危在旦夕。事实证明，向她施以对陌生人的忽视系统脱敏治疗，与试图让她对熟人的非难脱敏相比，前者的治疗效果更佳。

……大多数治疗师都会尽量表现出与患者病态信念相反的行为，通过让患者体验这些行为，使她/他重新认识自己以往的信念，这就是移情的力量。…

……在童年期受虐的环境下，自我的非理性的消极信念是不可避免的，并且这些信念还与个体的精神疾病密切相关，抨击这些信念是进行心理治疗的一个基本方面。然而，心理治疗师不能只是简单的停留于重复地责难患者信念。如果患者只因某人的强烈责难便可悔过自新，那么心理治疗也就没有存在的必要了。我们大多数人并不缺乏乐于指出我们非理性信念的朋友、亲人以及权威，但是，就像小孩眷恋玩具一样，我们依然顽固地坚持我们各自的荒诞信念。

治疗师不仅必须在行为上表现得与患者早年经历中的不良客体不同，而且还要帮助患者去领悟，患者把何种早年的期望带入现在的治疗关系中。只有这样，患者才会注意到自己正在被治疗师驳斥。否则，患者将老调重弹，仍按习惯性思维理解治疗师的言行。

至少有三个原因可以解释为什么了解那些引起特定病态信念的情景，可以更快的使这些信念意识话并得到改变：1、当患者认识到自己所坚持的、来源于童年期的有害信念时，就可以更好的区分当前与过去的现实，并能评价那些来自早年的认知如今是否仍然适用；2、患者了解了自己为什么会产生这种独特的个人意识后，在承认自己的非理性信念时就较少感到荒唐；3、患者认识到自己的适应不良信念多么幼稚时，就更能忍受改变这些理念所带来的焦虑。如果人们深刻的领悟了自身的非理性，并且能认同治疗师对他们已经形成的不符逻辑的信念表示同情，那么，他们将敢于冒被驳斥的风险而极少采取防御。

……

目前盛行的技术理论是从治疗师的角度来描述治疗过程的。治疗师认为，患者在意识层面希望改变不合理的信念，但另一方面，因为在潜意识层面他们对改变后将会发生的事情非常的担心，所以拒绝改变。因此，治疗师必须通过分析阻抗而慢慢达到目的。而这实际上就是从治疗者的角度来看待治疗过程：我想帮助患者更快的转变，而患者会因为各种原因踌躇不前，所以我必须处理患者与我抵制的方面。对治疗师来说，用于改变患者的精力总归大于用于支持的精力，因为这是由“改变”这场战斗所决定的。

旧金山治疗研究小组的成员梦也讨论过上述希望改变与害怕改变的辩证思想，但却是从患者的角度来理解—一个基本上与先前相反的观点。他们认为患者不仅想要改变，而且还有一个如何改变的计划。这个计划，可以在意识水平，也可以在潜意识水平，包括如何努力去驳斥自己知道但根深蒂固的病态信念。因此，患者的主要想法类似于：我知道，我需要治疗师指出我最深层次的信念是非理性的，因此，我必须不断想方设法去试探能够安全的放弃它们。我想尽可能快地转变，而治疗将给我转变的勇气。对患者来说，想要改变是肯定的，而拒绝改变的想法虽令人烦忧，却不至于不可动摇。

经验检验

根据这种思维方式，精神分析治疗相当于在经受患者的一系列检验。…这样的检验可分成两类，移情检验和“由被动到主动的转变”检验。在第一种检验中，患者检验治疗师是否会像那些使她/他产生病态信念的儿童期客体一样行事；在第二种检验中，患者以自己儿童期受虐待的方式来对待治疗师，然后，密切观察治疗师是否像患者那样依赖病态信念来处理事态。

揭露和理解产生检验的信念

理解患者病态观念的临床意义，不仅仅局限于治疗师要努力经受患者的每次检验，而且还需要帮助患者去领悟；究竟是什么信念导致了检验，检验如何组成，

最初它是如何有效的保护患者以及现在它又是如何对患者造成伤害。……检查患者检验背后的不良信念是修通的重要环节。

……治疗师对抑郁行为的关怀和不嫌弃可能会在短期内让我们感到舒畅，但是最终，治疗师并没能使我们产生对抗病态信念后的自我价值感，而只是使我们对治疗师坚持治疗这样一个严重的患者产生理想化。在这样的治疗中，根本没能动摇支撑病态信念的幻想—只有克服自身的不足或是变得优秀，我们才永远不必面临被抛弃。除非自我贬低的信念以及建筑其上的幼稚的全能幻想被揭露和责疑，否则，治疗一结束，这些非理性信念就将卷土重来。……

儿童由自身处境得出的信念将对他们产生持久的影响……弗雷德强调，由于儿童的依赖性处境，他们必须相信虐待他们的权威之所以要这样做，是因为自己罪有应得。不然，他们就可能面临难以承受的恐惧—这种恐惧来自于意识到自己的生存掌控在一个残忍而不值得信任的人手中。……

尽管我们的理论取向不同，然而，我感到，弗雷德和我对儿童期受到体罚和性虐待的受害者会说相似的话：如同所有的孩子一样，你更乐于相信，你所受到的虐待是因为自身的过错所致。相信这一点让你在心里还保留希望—你可以设法找出自己的错误并改正它，这样，也许虐待就会停止。尤其当你面对你所必须依赖的那个人已控制并具有伤害性时，你就更倾向于抱有这样的希望。

对于在童年期遭受严重虐待的人们，治疗师仅仅以不虐待患者来经受“移情检验”，或不为患者对治疗师的虐待行为而气馁来经受“被动到主动的经验”，那是远远不够的。除此之外，治疗师还必须帮助当事人剖析和瓦解由创伤经历引起的适应不良信念。

……当检验表达出患者潜意识复杂而又冲突的信念时，无论治疗师采取何种态度，都将处于不利于治疗的境地。遇到这样的案例，治疗师就要考虑使用解释。例如，在我们的研究生训练中，边缘人格和/或创伤后妇女要求治疗师拥抱她一下，对于这样很常见的情景，几乎所有人都不知所措。这个患者也许正努力驳斥“自己总遭养育着拒绝”的病态信念。但同时，她也可能正努力抵制另一个同样强有力的病态观念，即“权威利用她的不足来获得性满足和自恋满足”。…… 因此，要经受这样的检验并不简单。然而，人有一种较好的方法：治疗师可以向患者解释，自己感到左右为难，不管拥抱她还是不拥抱她都有可能伤害她，然后继续讨论当患者要求治疗师拥抱时，治疗师在其自身的冲突中所领会到的患者的潜在信念患者可能对于这样的解释很不乐意，但这样做确实避开了完全拒绝或受诱惑的进退维谷。而且，一旦她经受住需要受挫时的恼怒，最终患者会受益于治疗师这样的解释。„每次治疗师感到这种无助的两难困境时，明智的做法是寻找患者内在的病态信念—在这些病态信念中，冲突的双方各持己见，此时，需要治疗师对这些信念解释澄清。