2014.8神经内科护理常规

神经内科护理常规

脑梗死护理常规

脑出血护理护理常规

急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病护理常规

急性脊髓炎护理常规

急性病毒性脑膜炎护理常规

震颤麻痹（帕金森）护理常规

癫痫护理常规

重症肌无力护理常规

蛛网膜下腔出血的护理常规

短暂性脑缺血发作的护理

运动神经元病护理常规

面神经炎护理常规

腰椎穿刺术护理

气管切开护理常规

脑血管介入治疗的术前、术后护理

头晕护理常规

昏迷护理常规

瘫痪护理常规

颅高压护理常规

高热护理常规

气管插管护理常规

呕吐护理常规

胃肠营养护理常规

预防褥疮护理

预防肺部并发症护理

大便失禁、便秘护理常规

预防肌肉萎缩及关节畸形

机械通气护理常规

吞咽困难、呛咳护理常规

恶心、呕吐护理常规

神经内科护理常规

1、入院后护士热情接待，根据病情安排床位，危重病人安置在监护室或离护士站近的病房，并及时通知医师。

2、病室保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气保持新鲜，光线充足。

3、危重、特殊检查和治疗的病人需绝对卧床休息，根据病情需要采取卧位，病情轻者可适当活动。

4、新入院病人，立即测量血压、心率、脉搏、体温、呼吸，入院第一天测三次，以后每天一次，如体温超过37.5℃以上，每日测4次，连测三天，正常后改测一次；39℃以上或危重病人，每4小时测一次，低于39℃时改测每日4次；体温较高或波动较大者，随时测量并记录。

5、责任护士采集主、客观资料，做好安全挂牌及指导工作，填写护理病历及评估单，并对病人进行入院宣教。

6、按病情及等级护理要求，定时巡视病房，严密观察病人生命体征，如呼吸、血压、心率、瞳孔、神志等变化及其他临床表现，注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，发现异常，及时通知医师。

7、遵医嘱安排指导病人饮食。

8、及时准确地执行医嘱，认真制定护理计划，有针对性地进行健康指导。

9、入院24小时内留取大、小便及其他的标本并及时送检。

10、认真执行交接班制度，做到书面交班和床头交接相结合。

11、按病情及护理问题认真实施护理措施，及时评价护理效果。

12、根据内科各专科特点备好抢救物品，做好抢救护理。

13、了解病人心理需求，给予心理支持，做好耐心细致的解释工作，严格执行保护性医疗制度。

14、病人出院前，做好出院指导。

脑梗死护理常规

【概念】

又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。临床常见脑血栓、脑栓塞。

【临床特点】

临床特点是起病较缓慢，常在夜间血流缓慢时和血压低时发病，临床表现为肢体乏力、偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、失语、吞咽困难、意识障碍、情感异常等。

神经系统局灶性症状多在发病后10多小时或1-2天内达到高峰。

除脑干梗死和大面积梗死外，大多数病人意识清楚或仅有轻度意识障碍。

【护理评估】

1、 生命体征的评估

2、 瞳孔的评估

3、 肌力的评估

4、 意识的评估

5、 语言的评估

【护理措施】

按神经内科护理常规执行。

（一） 病情观察

1、注意生命体征及瞳孔、意识、肌力的变化，如有变化及时通知医生。

2、观察有无中枢性的高热。

3、观察有无上消化道出血和呃逆。

4、注意高颅压，防止脑疝。

（二）一般护理

1、 卧床休息，做好基础护理。病情平稳后应尽早应协助进行肢体功能锻炼和语言训练。

2、 急性期绝对卧床休息，取平卧头低位，注意保持瘫痪肢体功能位。

3、 卧床病人2小时翻身、拍背一次。

4、注意吸痰，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予氧吸入。

5、禁用热水袋， 以防烫伤。

6、高热者，按高热病人护理执行。

7、偏瘫者，按瘫痪病人护理执行。

8、抽搐者，应做好安全护理，防止受伤 ，并按医嘱给予处理。

9、意识障碍者，按昏迷病人护理执行。

10、合并高血压、心脏病或糖尿病者，按护理要点执行。

11、遵医嘱准确记录24小时出入量。

12、按医嘱给予低盐、低脂饮食。多食含粗纤维食物，保证大便通畅。有吞咽困难、呛咳的病人给予糊状流质或半流质饮食，要小口慢食，必要时鼻饲饮食。

13、了解病人心理状态，鼓励家属及朋友关心病人，帮助克服自卑情绪，坚持肢体功能锻炼和语言训练，提高自理能力和生活质量。

（三）用药护理

严格遵医嘱正确服药，不能随意更改、终止或自行购药服用。抗凝治疗时密切观察有无出血倾向，观

察皮肤粘膜有无出血点、瘀斑及牙龈出血。静脉应用血管扩张药，滴速稍慢，观察血压变化。

1、使用脱水药物的护理

（1）甘露醇：每瓶 250ml ，常用 125ml 点滴，速度是 125 滴 /min ， 15 分钟点完。

（2）心功能不全及脱水少尿的病人慎用，有活动性颅内出血者禁用，开颅手术时除外，孕妇禁用。 给药不宜过慢，否则达不到用药效果，如果心功能差给药速度也不宜过快，以免诱发心衰。

（3）尿量及水电解质、肾功能情况，尿量少时，甘露醇在体内可形成结晶，损害肾功能，要定期抽血、监测，以及进行水电解质监测。

（4）静脉点滴要求：给药速度合适，加强巡视，避免药物外渗，预防静脉炎。 药物外渗易引起皮下组织坏死。甘露醇是刺激性药物，易引起静脉炎，如果出现局部皮肤红、肿、热、痛，给以局部硫酸镁外敷，并及时更换穿刺部位。

2、使用静脉溶栓药物的护理指引

选择药物： 常用的是尿激酶；阿替普酶注射液。

术前护理：

（1）进入抢救状态。

（2）评估病情、给予吸氧、心电监护、建立两组静脉通道，完成相关实验室检查。

（3）详细询问有无出血倾向。

（4）签同意书。

（5）心理支持。

术中护理：

（1）准确、熟练遵医嘱用药（溶栓药物半小时内输完或根据药品使用说明书使用）。

（2）泵控药物，单独静脉通道给药，避免与酸性药物接触。

（3）在给药过程中护士不得离开病人，血压15分钟测量一次，异常及时通知医生

（4）详细记录给药时间及剂量。

术后护理：

(1） 24 小时内进行相关监测。

(2）观察颅内压增高的表现（头疼、喷射状呕吐、视乳神经水肿），及时报告处理。

(3）做好心理护理，解释、安慰、鼓励病人，消除思想顾虑，稳定情绪。

(4）密切观察神志和血压变化，观察有无消化道及皮肤出血，如:黑便、牙龈出血、皮肤紫绀，立即通知医生。

(5）24小时后抽血，CT检查。

（四）并发症的预防与护理

1、瘫痪肢体的护理

（1）避免患肢受压，勿对患肢进行冷敷和热敷，以防冻伤和烫伤。

（2）按摩患肢或遵医嘱使用气压治疗，2次/日，每次20分钟，促进血液循环，以防静脉血栓的发生。

（3）根据病情发展的不同阶段施以相应的康复锻炼，减少后遗症。

2、排便的护理

（1）指导病人要保持大便通畅，每天食用粗纤维的蔬菜及水果，养成排便的良好习惯，定时排便。

（2）有便意时不要用力，可适当给予缓泻剂，避免排便时过度用力而加重心脑负担。

（3）入院三天未解大便，遵医嘱给予口服通便药或灌肠。

【健康指导】

1、按医嘱正确服药，积极治疗高血压、动脉硬化、糖尿病、高脂血症和肥胖症。服药期间注意有无肝肾功能的异常。

2、合理饮食，宜进低盐、低脂、充足蛋白质和维生素的饮食，限制动物油脂的摄入，注意粗细搭配，肉菜搭配，戒烟酒。

3、坚持进行肢体功能锻炼和语言训练，以促进康复。

4、对长期卧床的病人，应指导其家属掌握预防褥疮、肺炎、尿路感染等合并症的方法。

5、心理指导：保持平静的心态，避免情绪激动，多与大家交流，减轻精神压力。

6、出现肢体麻木、无力、头晕、头痛、视物模糊、语言表达困难等症状时应引起重视，及时就医。

7、日常生活规律，改变不良生活方式，坚持适当的体育锻炼和运动，注意劳逸结合。养成良好的排便习惯，保持大便通畅。指导家属协助病人进行瘫痪肢体的功能锻炼。

（1）适当运动如：慢跑、散步；合理休息、娱乐，做力所能及的家务；气候变化时注意保暖。

（2）坚持3个半分钟、3个半小时：醒了躺半分钟、坐半分钟、两腿下垂床边等半分钟；每天早上锻炼半小时、午睡半小时、晚上散步半小时。

脑出血护理护理常规

【概念】

脑出血（ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血。病因有高血压合并小动脉硬化、动脉瘤、动-静脉血管畸形破裂、血液病等。

【临床特点】

此病发病急骤，常在活动中发病，与情绪激动、饮酒、过于劳累、用力排便等诱因有关，临床表现：重症脑出血表现为头痛、呕吐、偏瘫、失语、感觉障碍、意识障碍、共济失调、精神障碍等。

【护理评估】

1、 病情评估

（1）生命体征。注意高热程度及呼吸深度与节律变化。

（2）头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、瞳孔变化等症状。

（3）有无合并脑水肿及消化道出血症状。

2、心理状况。

3、自理能力。

【护理措施】

按神经内科护理常规执行。

（一）病情观察

1、密切观察意识、瞳孔、生命体征。

2、观察肢体运动、感觉变化。

3、有无再出血征象，如剧烈头痛、意识障碍出现或加深。

（二）一般护理

1、给予低盐、低脂、易消化、富含纤维素的食物。多食蔬菜水果，少食辛辣刺激性强的食物，戒烟酒。昏迷的病人24～48小时内禁食，以防呕吐物反流至气管造成窒息或吸入性肺炎。不能经口进食者遵医嘱给予鼻饲流质。

(1)低盐：食盐的摄入量

(2)低脂肪：肉类75g/日，可食瘦肉、牛羊肉、去皮禽肉、鱼，少食肥肉、加工肉制品、油炸食物、动物内脏等；食用油20g/日，可食用色拉油、花生油，避免动物油、黄油等。

(3)粗纤维饮食：多食含纤维素多的食物，如芹菜、韭菜、菠菜、粗粮、豆类、谷类、新鲜蔬菜水果类等，可促进肠蠕动，预防大便干燥。

2、保持安静，急性期卧床休息2-4周，减少搬动，更换体位时应保护头部且避免震动，做好基础护理，如需复查CT，动作宜轻柔缓慢，保护好头部，陪同者站在病人头部。

3、保持床铺平整、干燥、清洁，每2小时翻身一次，在骨隆凸处放棉垫或铺气垫床，避免使用易损伤皮肤的便器，防止压疮发生。

4、保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入，避免用力咳嗽，可协助轻拍背部以促进痰液咳出。

5、保持大便通畅，便秘者遵医嘱给予缓泻剂或开塞露，排便时避免用力，禁止灌肠。

6、对躁动不安者，应加强安全护理，必要时按医嘱给予使用保护性约束或镇静药。

7、高热者，按高热病人护理执行。

8、意识障碍者，按昏迷护理执行。

9、瘫痪者，按瘫痪病人护理执行。

10、按医嘱执行控制脑水肿，预防或控制感染，以及对症处理等治疗，应正确掌握用药方法并观察用

药后效果。

【健康指导】

1、正确服药，积极治疗原发病，如高血压和动脉粥样硬化等病因，服药期间注意有无肝、肾功能的异常。

2、避免情绪激动、过度兴奋、劳累、脑力紧张活动、用力排便等，以减少发病诱因。

3、指导家人帮助做好各种基础护理、进行瘫痪肢体功能锻炼和语言训练的方法。

4、饮食指导：告知以清淡、易消化、低盐、低脂的食物为主。血糖增高的，应控制食物的量、种类。 多吃蔬菜、水果，戒烟、酒，多喝白开水，确保大便通畅。

5、日常活动：急性期绝对卧床休息2～4周，并摆放好肢体功能位，2周后在床上进行被动活动，并在康复医师指导下进行肢体功能锻炼，恢复期不宜从事体力劳动，女性病人1～2年内避免怀孕。

急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病护理常规

【概念】

急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病又称格林—巴利综合征。是以周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应为病理特点的自身免疫病。

【临床特点】

临床表现为急性、 运动功能障碍（对称性迟缓性瘫痪）、感觉功能障碍（手套袜套式感觉障碍）、自主神经功能障碍（窦性心动过速、体位性低血压、大小便障碍、皮肤营养障碍和多汗或无汗）、根性刺激症状（Kernig征）。神经功能障碍具有从远至近（肢体远端、近端）、由下至上（下肢、躯干、上肢、脑神经）、双侧对称的特点。发病前1～3周多有感染（上呼吸道、肠道）或疫苗接种史。发病3～6周脑脊液蛋白含量增高，细胞数正常或接近正常，即蛋白细胞分离。多数病人发病4周后病程进展停止，整个过程中无缓解-复发，病程为单相型。

【护理评估】

1、 病情评估

（1）生命体征。有无呼吸麻痹。（2）肢体运动障碍和感觉障碍的程度。（3）有无脑神经受损症状如双侧面瘫。（4）有无多汗、皮肤潮红等自主神经功能障碍。

2、心理状况。

3、自理能力。

【护理措施】

按神经内科护理常规执行。

（一）病情观察

1、严密观察生命体征变化，重点观察病人呼吸情况。

（二）一般护理

1、能否保持病人呼吸道通畅是关系病人生命安危的关键问题。避免空气干燥，每天开窗通风2次，每次30分钟，保持室内空气新鲜，减少探视。

2、对已气管切开使用人工呼吸机的病人应采取保护性隔离，按照气管切开护理常规执行。

3、按病情协助肢体主动或被动运动，恢复期应加强肢体的功能锻炼。

4、对感觉障碍的肢体应给予保暖，严防烫伤。

5、加强对瘫痪肢体的护理，病人瘫痪特点为四肢对称性瘫痪，患病早期应保持侧卧、仰卧时的良肢位，恢复期做好病人主动、被动训练，步态训练，以利于肢体功能恢复。

6、 对出汗多者，应加强皮肤护理，保持内衣和床单的清洁与干燥，避免受凉。

7、遵医嘱准确给予药物治疗。对使用激素者，应密切观察有无消化到出血，警惕应激性溃疡的发生。

8、病人应进食营养丰富和易消化的食物。吞咽困难者可行鼻饲，以保证营养。鼻饲时应注意：

(1) 鼻饲前将床头抬高30°。

(2) 每次鼻饲前应回抽胃液，观察有无胃潴留、胃液颜色，并观察胃管有无脱出。

(3) 每次鼻饲量不宜过多，在200～300ml。

(4) 温度不宜过热，在38～40℃。

(5)速度不宜过快，15～20分钟，以防止呃逆。

(6) 鼻饲之后，注入20ml温水。

9、了解病人心理状况，给予安慰和耐心的解释，帮助减轻紧张的情绪，使之树立战胜疾病的信心。

10、病人长期卧床肠蠕动减慢，常有便秘，应多饮水、多吃粗纤维的食物。可做腹部按摩，按顺时针方向，必要时服用缓泻剂，使病人保持排便通畅。

【健康指导】

1、遵医嘱按时服药，不可随意更改药物剂量，定期复查。

2、坚持适当的运动，保证足够的营养，增强体质，提高免疫力，保证充足的睡眠。

3、日常活动：（1）适当活动，避免过度劳累，并注意自我保护，预防感冒。（2）保持清洁卫生，特别是皮肤的护理，预防压疮的发生。 （3）注意进行肢体的功能锻炼，并按康复计划执行。

4、心理指导：使病人保持良好的心理状态，避免情绪激动，多关心病人，和病人多沟通，可告之疾病的注意事项及转归，树立战胜疾病的信心。

急性脊髓炎护理常规

【概念】

急性脊髓炎是是一组病因不明的脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性横贯性损害。此病病因不明，多数病人在出现症状前1—4周有上呼吸道感染，发热，腹泻等症状，

【临床特点】

1、 急性起病，常在数小时至2—3天内发展到完全性截瘫。

2、 首发症状多为双下肢麻木无力，病变部位神经根痛或病变节段束带感，进而发展到脊髓完全性横

贯性损害，胸髓最常受累。

3、 典型表现有运动障碍、感觉障碍、自主神经功能障碍、早期大小便潴留，继而尿失禁。

【护理评估】

1、 病情评估

（1）生命体征。 （2）肢体运动与感觉障碍的部位、平面和程度。 （3）有无尿潴留或尿、便失禁。

2、心理状况。

3、自理能力。

【护理措施】

按神经内科护理常规执行。

（一）病情观察

1、密切监测病人的生命体征、血氧饱和度的变化。

2、观察呼吸频率、深度、有无呼吸困难。

（二）一般护理

1、卧床休息，保持肢体功能位置，做好基础护理，采取措施预防肺炎和褥疮。急性期过后，应协助肢体及躯干的功能锻炼，促进肌力恢复。

2、保持病人呼吸通畅，询问病人有无胸闷、气短。定时翻身叩背，雾化吸入，鼓励病人自行有效咳痰，必要时吸痰。舌后坠者，使用口咽通气道，保持呼吸道通畅，备好气管插管、气管切开及人工呼吸器等急救用品。 。

3、出现呼吸困难或脊髓高位损伤时，给予低流量吸氧，必要时遵医嘱进行抢救。

4、瘫痪病人按瘫痪护理执行。

5、便秘时，鼓励病人食用富含粗纤维的饮食，保证水分的摄入，并按摩腹部，适当给予通便药物，嘱病人养成定时排便习惯。

6、对尿潴留者，按医嘱给予留置导尿管，定时放尿，以助训练膀胱排尿功能，每日两次会阴护理。

7、按医嘱给予高热量、高蛋白、高维生素和纤维素丰富的饮食，鼓励多饮水，饮水后鼓励病人自行排尿，排尿可将床头抬高，以利排尿，进食时，采取坐位或半卧位，出现吞咽困难或呛咳时，给予鼻饲。

8、医嘱执行药物治疗，大剂量使用抗生素时，应观察粪便颜色，注意有无消化道出血。

9、做好心理护理，鼓励病人保持良好的心态，树立战胜疾病的信心。病情稳定后坚持尽早进行瘫痪

肢体的功能训练。

10、病人有感觉障碍，禁用热、冷水袋，防止烫伤或冻伤。

（三）用药护理

1、用免疫球蛋白时，将药放置在室温下30分钟，以不冰手为宜。用药前询问病人有无过敏史，告知输注过程中如有不适，及时呼叫医务人员。开始滴速稍慢，15分钟后若无不良反应，可调至正常滴速，输注前后用生理盐水冲管。观察病人，如有药物不良反应，立即停药，遵医嘱给药，认真做好护理记录，及时上报并保留药品送检。

2、使用皮质类固醇激素时，告诉病人长时间、大剂量会出现相应的不良临床症状，如面色潮红、情绪激动、入睡困难、心率增快等，出现不适随时告知。此外不要随意减药、停药，以免加重病情。

【健康指导】

1、 向病人及家属讲明疾病的预后及转归，树立信心。

2、 加强营养，增强体质，提高免疫力。

3、 加强肢体锻炼，促进肌力恢复，出院后继续服用营养神经的药物。

4、 预防上呼吸道及肠道病毒感染，以减少发病因素。

5、 防止受凉、疲劳及外伤，以减少发病诱因。

6、 保留尿管的病人教会病人及家属有关护理知识，以尽早自行排尿。

急性病毒性脑膜炎护理常规

【概念】

本病是单纯疱疹病毒引起的一种急性中枢神经系统感染，以散发性病毒性脑炎最常见的类型。

【临床特点】

1、 该病可见于任何年龄，且发病无季节性。

2、 急性起病，病程长短不一，多数在2～3周内稳定，以后逐渐好转，重症者病情凶险，数日内死亡。

3、 其临床表现为高热、抽搐、头痛、意识及人格改变，注意力分散，反应迟钝，表情呆滞，木僵，缄默或动作增多，行为冲动，智能障碍。神经症状可见偏瘫，共济失调，脑膜刺激征，嗜睡，昏迷，去皮质状态，癫痫，颅压升高，脑疝等。

【护理评估】

1、 病情评估 （1）生命体征，注意发热程度。 （2）头痛、呕吐症状。 （3）精神状态及意识变化。

（4）有无癫痫发作及意识变化。

2、心理状况。

3、自理能力。

【护理措施】

按神经内科护理常规执行。

（一）病情观察

1、密切观察意识、瞳孔、血压、呼吸、体温等生命体征。

2、密切观察病人情绪、行为的变化。

（二）一般护理

1、保持充足水分，每天1000～2000ml，给予清淡、易消化、富含维生素的饮食，意识障碍不能由口进食者及时给予鼻饲，并做好口腔护理。

2、保持皮肤清洁、干燥，及时更换潮湿的被服和衣裤，每2～3小时翻身1次更换卧位，防止压疮的发生。

3、注意预防泌尿系感染，对于尿潴留留置尿管者，要做到无菌置管，嘱病人多饮水1000-2000ml。

4、避免噪音、强光的刺激，癫痫发作者，按医嘱及时给药，尽快控制发作，并按癫痫护理执行。

5、意识障碍者，按意识障碍护理执行

6、高热者，按高热护理执行。

7、精神失常者，要加强安全护理，防止自伤或伤人，当出现烦躁、暴力行为不可控时，遵医嘱给药及适当约束。

8、瘫痪者，按瘫痪护理执行。

【健康指导】

1、向病人及家属讲解本病的防治及急救知识。

2、指导病人及家属掌握语言训练、肢体运动和功能锻炼的方法。

3、日常活动:养成良好的生活习惯，生活有规律，戒烟、戒酒，保证充足睡眠，规律饮食，加强体育 锻炼，提高机体抵抗力。

震颤麻痹（帕金森）护理常规

【概念】

帕金森病又名震颤麻痹，是一种较常见的锥体外系疾病，临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要症状。

【临床特点】

1、 临床呈缓慢进展性，以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要症状。

2、 本病发病随年龄增高而增加，男性稍多于女性。

3、 病人随意动作减少，活动困难和活动缓慢，语音单调、低沉，进食饮水呛咳。

4、 可有精神症状，如抑郁和痴呆等。

【护理评估】

1、 病情评估

（1）生命体征。 （2）震颤、肌强直、运动减少和体位不稳的程度。

2、心理状况。

3、自理能力。

【护理措施】

按神经内科护理常规执行。

（一）病情观察

1、观察病人的活动情况。

2、观察用药的副作用。

3、观察病人有无吞咽困难。

（二）一般护理

1、严重震颤麻痹和肌强直者应卧床休息，须加用床挡以防坠床，做好基础护理。

2、加强安全护理，防止病人跌伤或撞伤等躯体损伤，有精神症状者不可单独离开病区活动。

3、鼓励并指导病人生活上自我护理，在不引起疲劳的条件下进行适当活动，必要时应给予协助。

4、对于吞咽困难者，注意避免误吸。进食时取半坐位或侧卧位，进食少渣食物，缓慢进食，必要时给予鼻饲。

5、按医嘱执行药物治疗。服用安坦的病人会出现口干，唾液和汗液分泌减少，排尿困难等，青光眼和前列腺肥大者禁用；服用左旋多巴从小剂量开始逐渐加量，避免引起恶心、呕吐、兴奋。 密切观察其副作用，如出现舞蹈样动作、手足徐动症、直立性低血压、呕吐、厌食以及幻觉燥狂等症状时，应向医生报告给予处理。

6、加强与病人交流，给予关心和鼓励，使之克服自卑心理，增加治疗的信心。对有精神症状如忧郁、痴呆的病人，要注意防止发生意外。

【健康指导】

1、指导合理饮食，加强营养，提高体质。

2、遵医嘱坚持用药，并使之了解副作用，有不良反应时及时就医。

3、日常活动：

（1）鼓励病人按康复计划进行活动，防止患肢功能继续退化。

（2）活动时要有人守护，防止外伤。

（3）此病为老年人多见，应积极预防并发症，防止感冒。

4、心理护理保持良好的心理状态，避免情绪激动和焦虑，鼓励病人积极配合治疗。

癫痫护理常规

【概念】

癫痫是一组由大脑神经元异常放电所引起的短暂中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病。具有突然发生，反复发作的特点。常见原因：脑损伤、各种脑炎、脑血管病、脑瘤、先天性脑发育畸形和脑缺氧等。

【临床特点】

1、失神发作，也称小发作，表现意识短暂中断，病人停止当时的活动，呼之不应，两眼瞪视不动，状如“愣神”，约13~15秒，可伴有简单的自主性的动作，如擦鼻、咀嚼等，一般不会跌倒，事后对发作全无记忆。

2、肌阵挛发作，表现为颜面或肢体肌肉突然的短暂跳动。

3、强直性发作，表现为全身肌肉强烈的强直性痉挛，使头、眼、肢体固定在特殊位置，伴有颜面发绀，呼吸暂停和瞳孔散大，躯干强直性发作可造成角弓反张，伴短暂意识丧失。持续30秒~1分钟以上。

4、强直、阵挛发作，也称大发作，是最常见的发作类型之一。一般分为三期。强直期：病人突然意识丧失，全身骨骼肌持续性收缩，上睑抬起，眼球上窜，喉部痉挛，可能咬破舌尖。阵挛期：震颤幅度增大并延及全身。惊厥后期：尚有短暂的强直痉挛，造成牙关紧闭和大小便失禁，之后慢慢恢复。

【护理评估】

1、 病情评估

（1）生命体征。注意呼吸道堵塞及发绀的表现。

（2）瞳孔大小及对光反应的变化。

（3）运动、感觉、意识障碍及行为异常的症状。

（4）癫痫发作的频率、持续时间以及发作后的精神、躯体情况。

（5）有无口腔分泌物及尿失禁。

2、评估病人既往对服药知识及自我防护意识的掌握情况.

3、自理能力。

【护理措施】

按神经内科护理常规执行。

（一）发作前的预防护理

1、将病人安排在安静的房间，避免外界刺激，避免引起病人情绪激动的一切因素。

2、随时注意有无癫痫发作，24小时有陪护，无人陪伴不能单独沐浴或外出。

3、注意观察病人发作前的先兆，及时采取医疗、护理措施，预防摔倒。

4、病人床旁备好发作时的抢救物品与药品：压舌板、开口器、舌钳、氧气、吸痰装置及抗癫痫药品

等。

5、 加强心理护理，及时了解病人的心理情况，使病人保持精神愉快，避免过度兴奋。

（二）发作时病人的护理

1、立即让病人平卧，解开衣领和衣扣，头偏向一侧，及时吸除口腔分泌物，保持呼吸道通畅，给予吸氧。

2、上下牙之间置以包有纱布的压舌板，防止舌和颊部被咬伤。

3、应加床档以免跌伤。对抽搐的肢体不可用力按压，以防骨折或脱臼等。

4、按医嘱给予镇静、抗癫痫药物，以防再次发作。

5、注意观察发作的情况，并详细记录全过程。应特别注意意识与瞳孔的变化、眼球凝视和转头方向，以及抽搐的部位、持续时间等。

（三）发作后的护理

1、病人发作时常大汗淋漓、尿便失禁，发作后应及时擦干，更换清洁内衣裤，预防感冒。

2、抽搐停止后，呼吸如未恢复，应行人工呼吸。

3、抽搐发作后应卧床休息。进高热量、易消化饮食，避免过饱。

（四）癫痫持续状态病人护理措施

病人大发作连续不止，每次发作后尚未清醒又紧接着发作，此为危象，不及时处理可致死亡。严密观察病人意识及发作控制情况，如用药后效果不好，应加大剂量或更换药物。

1、药物需根据病人呼吸、血压、心率变化及发作情况控制使用。

2、持续抽搐致脑缺血、缺氧导致脑水肿、颅压增高时，应用脱水剂降低颅压。

3、及时吸氧、吸痰，保持呼吸道通畅。无自主呼吸者，行气管切开，使用人工呼吸机维持呼吸。

4、静脉补液，保持水电解质平衡。

5、应用抗生素，预防和治疗肺部感染。

6、加强口腔护理，防止口腔感染。

7、注意皮肤护理，防止压疮发生。

【健康指导】

1、 积极进行病因治疗。

2、 遵医嘱坚持按时服药，以免发病。

3、 避免过度饱食、疲劳、便秘、睡眠不足和情绪激动等诱发本病的因素。

4、 有发作的先兆症状如头晕时应立即平卧，以防摔伤。

5、 发作间歇期可参加适当的体育活动，但不可参加高空作业、游泳、驾车和操作机器等工作，以免

一旦发作时发生危险。

6、 嘱病人外出时，随身带有注明姓名、单位、住址的诊断卡，以便一旦发作时为急救者提供信息。

重症肌无力护理常规

【概念】

重症肌无力是一种累及骨骼肌神经—肌肉接头处传递障碍的获得性自身免疫性疾病.

【临床特点】

1、表现为局部或全身骨骼肌收缩无力， 易疲劳、活动后加重，休息后减轻。

2、全身骨骼肌均可受累，以眼外肌和肢体无力多见，晨轻暮重，应用新斯的明后，肌无力症状明显缓解，累及呼吸肌可能发生肌无力危象。

【护理评估】

1、病情评估

（1）生命体征。注意呼吸困难的程度。

（2）上睑下垂、视觉障碍、四肢无力、说话声音减低及咀嚼

与吞咽困难的程度。

2、心理状况。

3、自理能力。

【护理措施】

按神经内科护理常规执行。

（一）病情观察

1、密切观察病人肌无力症状的变化。

2、密切关注有无呼吸肌受累征象。

（二）一般护理

1、重症病人须卧床休息，取半坐卧位，避免疲劳，协助做肢体被动运动。

2、加强病人的饮食护理 病人往往有咀嚼、吞咽困难，应遵医嘱按时服用抗胆碱酯酶类药物，当药效出现和肌无力改善时，应立即协助病人进食，为保证安全，进食时病人身边应有护理人员或家属，以免发生呛咳、窒息或呼吸骤停等。以半流食或软食为宜，进食要慢，对不能进食者，应给予鼻饲混合奶，要保证病人营养，增强机体的免疫力。

3、做好基础护理，避免因肢体无力而造成躯体的损伤。

4、 加强对病人的巡视 对不能发音或构音障碍及常易在夜晚入睡后发生危象的病人，要加强巡视，认真听取病人的主诉，如有异常立即报告医师，及时处理。

5、及时给予吸痰、雾化吸入，保持呼吸道通畅，预防感染。

（三）肌无力危象的护理

1、对危象病人，应协助医生积极抢救与治疗。

2、 病人突然出现呼吸困难、躁动不安、心率加快、发绀，应立即吸氧，清理呼吸道分泌物。嘱病人保持安静，降低耗氧量，必要时气管插管，使用人工呼吸机。

3、使用人工呼吸机，有专人护理，并密切观察病人意识，血压及心率变化，定期做血气分析。

4、气管切开病人按气管切开护理执行。

（四）用药护理

按医嘱给予药物治疗。应用抗胆碱酯酶药时，要密切观察有无恶心、呕吐、腹痛、出汗等不良反应发生。

（五）心理护理

主动了解病人心理状况，帮助克服自卑、焦虑等消极情绪、树立战胜疾病的信心。

【健康指导】

1、 在医生指导下合理应用药物。生育年龄的妇女应避免妊娠和人工流产，以预防危象的发生。

2、进食前要充分休息，坐直后进餐，餐后坐位休息30-60分钟。

3、严格执行餐前30分钟～1小时服用抗胆碱酯酶药。

4、日常活动：

（1）指导病人在用药后肌肉有力时，做深呼吸和咳嗽训练。

（2）避免受累、受凉、减少易发生疲劳的不必要的活动。

5、告诉病人肌无力的常见诱因，如用药改变、饮酒、睡眠不足等。告诉病人药物的副作用，如抗胆碱能药物的副作用有腹泻、尿频、失眠、出汗、唾液增多、恶心等。

6、心理指导：对病人要有耐心，帮助病人保持平静的心理，克服自卑心理。

蛛网膜下腔出血的护理常规

【概念】

是指脑表面血管破裂，血液进入蛛网膜下腔，或脑实质出血血液穿破脑组织进入脑室或蛛网膜下腔而言，发病主要原因有先天性动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化、颅脑外伤、颅脑肿瘤等。

【临床特点】

1、 起病急，常见于用力、情绪激动时发生。

2、 突然剧烈头痛、恶心及呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。

3、 可出现不同程度的意识障碍和精神症状。

4、 严重者可发生昏迷、脑疝，死亡。

【护理评估】

1.生命体征有无异常，询问既往史、心理状态。

2.疾病诱发因素：情绪激动、过度疲劳、排便用力、咳嗽、饮酒等。

3.意识状态、是否突然剧烈头痛、呕吐。

4.病人和家属对有关疾病知识的掌握。

【护理措施】

按神经内科护理常规执行。

（一）病情观察

1、密切观察病情变化，是否出现意识障碍、精神障碍等。

2、脑疝先兆表现（剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等），一旦出现，立即通知医生，及时抢救。

3、注意血压的变化，如有升高，使用有效降压药。

（二）症状护理

1、密切观察生命体征：避免一切能引起血压增高的因素，如有便秘，及早给予缓泻剂。保持情绪稳定，按时服用降压药物。早期使用钙离子拮抗剂(尼莫地平) ，使用中注意观察药物的速度，血压保持在130-140/80-90mmHg为宜，不宜过低，防引起脑供血不足而诱发脑梗塞，不宜过高，防再出血。

2、吸氧：给予吸氧，保护脑细胞。

3、昏迷及意识障碍的护理：对昏迷病人加用床挡，防坠床；躁动不安者，遵医嘱使用镇静剂。

4、保持大小便通畅：以免因排便过度用力引起再出血或脑疝形成。

（三）用药护理

及早使用钙离子拮抗剂，尼莫地平10mg～20mg，持续静脉泵入连用3周以上。

（四）一般护理

1、卧床休息，头高脚低位，减少搬动病人。

2、给予吸氧，保护脑细胞。

3、保护性护理，精神烦躁者加床档。

（五）心理护理

讲解病情，使病人了解疾病的发展与转归。做好病人腰穿前心理护理和腰穿后的护理。使病人积极配合治疗与护理。

【健康指导】

1、环境创造安静，避光，通风好的病室环境，利于病人休息，限制陪、探视人，说话声音低。

2、饮食食物给予易消化、高纤维素，低盐、低脂的食物。多喝水，适当及早使用缓泻剂，避免大便不畅。

3、避免剧烈运动、排便用力或情绪激动等诱发本病的因素。

4、积极治疗原发病，如颅内动脉瘤及动静脉畸形、高血压、动脉粥样硬化等。

4、女性病人于1～2年内应避免妊娠。

短暂性脑缺血发作的护理常规

【概念】

俗称一过性脑缺血，简称TIA。是指一过性脑供血不足，导致供血区的局灶性神经功能障碍，出现相 应的症状和体征。

【临床特点】

症状在5分钟内达高峰，常持续5-20分钟，最长不超过24小时，恢复后无后遗症。临床表现为眩晕、平衡障碍、眼球运动异常、复视、肢体偏瘫、感觉障碍等。

【护理评估】

1、是否有眩晕、感觉异常、失语、偏盲。

2、生命体征是否正常。

【护理措施】

按神经内科护理常规执行。

（一）病情观察

1、每次发作的持续时间、间隔时间和伴随症状。

2、病人肢体无力或麻木等症状是否减轻或加重。

3、有无头痛、头晕等症状。

（二）症状护理

1、发作时卧床休息，枕头不宜太高，15°～20°为宜，以免影响头部的血液供应。24小时后可保持适当活动，以病人能适应为主。

2、仰头或头部转动时应缓慢、动作轻柔，转动幅度不要太大，防止因颈部活动过度或过急导致发作而跌伤。

3、病人入厕、沐浴及外出活动时应有家属陪伴。

4、洗澡时间不宜过长。

（三）用药护理

1、嘱病人严格遵医嘱正确服药，不能随意更改、终止或自行购药服用。

2、抗凝治疗时密切观察有无出血倾向，观察皮肤粘膜有无出血点、瘀斑及牙龈出血。

3、使用抗血小板聚集剂治疗时，注意有无食欲不振、皮疹或白细胞减少等不良反应。

（四）饮食护理

1、 给予病人低盐、低脂饮食。每天食盐不超6 g为宜。

2、 多食含钾丰富的食物，如新鲜蔬菜、水果、大豆制品、鱼类。

3、 忌甜食、动物内脏、辛辣油炸食物和暴饮暴食， 避免过分饥饿，避免晚餐后及睡前加餐，睡前可

适当饮水，以稀释血液， 降低血黏稠度。

4、 控制体重，戒烟、限酒。

（五）心理护理

及时给与解释、安慰，说明脑缺血发作时间短暂，24小时能完全恢复，消除紧张情绪，促进病情缓解。

【健康指导】

1、按医嘱正确服药，积极治疗高血压、心脏病、糖尿病、高血脂等危险因素，防反复发作，服药期间注意有无肝、肾功能异常。

2、纠正不良生活习惯，积极参加适当的体育运动，如散步、慢跑、气功、太极拳等，注意运动量和运动方式，选择适合个体的文体活动，做到劳逸结合，生活规律。

3、发现肢体麻木、无力、头晕、头痛、复视或突然跌倒时应引起重视，及时就医。

4、保持乐观情绪，避免精神紧张。

5、扭头或仰头动作不宜过急，幅度不要太大，防止诱发TIA或跌伤。

运动神经元病护理常规

【概念】

运动神经元病是一组病因未明，选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经元、皮质锥体细胞及锥体束的慢性进行性变性疾病。上下运动神经元广泛变性而导致进行性肌肉萎缩、肌力减退和锥体束损害。根据受累的部位可分为肌萎缩、进行性肌萎缩、原发性侧索硬化症和进行性延髓麻痹等。

【临床特点】

临床表现为肌肉无力、肌肉萎缩、肌束颤动，症状常从一侧手部的小肌肉萎缩无力开始，出现大小鱼际肌萎缩，双手呈鹰爪形。随后扩展到前臂肌肉，双下肢无力萎缩可以表现为行走困难、小腿变细等。无力症状可以扩展到躯干、颈部，呼吸肌受累可以出现呼吸困难。延髓麻痹的病人表现构音不清，饮食呛咳，吞咽困难和咀嚼无力，舌肌萎缩，咽反射消失，后期伴有强哭、强笑。

【护理评估】

1、意识

2、生命体征

3、肢体活动

【护理措施】

（一）心理护理：关心病人，了解病人的生活、工作，消除病人对疾病的紧张、恐惧心理， 告诉病人情绪对疾病的影响，采取积极的防治措施。

（二） 活动指导：肢体活动功能训练可采用主动练功和被动练功两种

（三）饮食指导：重在增加营养，增强体质。

1、在主食的基础上，要加用补益脾肾的八宝粥、龙眼肉粥、山药粥、海参粥和补益精血的肉食。平时要多食豆芽菜、菠菜、白菜、萝卜、西红柿等蔬菜，尤以牛乳、羊乳为佳。水果宜多食山楂、大枣、橘柑之类。

2、 有饮酒习惯者，可适量饮用果酒，如葡萄酒、啤洒之类。

3、避免暴饮暴食，尤其是饱餐高糖饮食，对周期性麻痹，临床表现为反复发作的全身性瘫痪病人，应当禁忌。

4、注意食品可口，易于消化吸收，特别是对一些吞咽难者，要少食多餐，给予半流质饮食，既有利吞咽和消化吸收，又避免流质饮食引起的呛咳。

（四）按瘫痪护理执行。

（五）气管切开者按气管切开护理执行。

面神经炎护理常规

【概念】

面神经炎是由茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫。

【护理措施】

（一） 心理护理

鼓励病人表达对面部形象改变后的心理感受和对疾病预后担心的真实想法；告诉病人本病大都预后良好，正确对待疾病，积极配合治疗；同时在与病人谈话时应语言柔和、态度和蔼亲切，避免任何伤害病人自尊的言行。

（二）休息与修饰指导

急性期注意休息，防风、防寒，尤其患侧耳后茎乳孔周围应予保护，预防诱发。外出时可戴口罩，系围巾。

（三）饮食护理

进食清淡饮食，避免粗糙、干硬、辛辣食物，有味觉障碍的病人应注意食物的冷热度，以防烫伤口腔黏膜；指导病人饭后及时漱口，清除口腔患侧滞留食物，保持口腔清洁，预防口腔感染。

（四）预防眼部并发症

眼睑不能闭合或闭合不全者予以眼罩、眼镜遮挡及眼药等保护，防止角膜炎症、溃疡。

（五）功能训练

指导病人尽早开始面肌的主动与被动运动，只要患侧面部能活动，就应进行面肌功能训练，可对着镜子做皱眉、举额、闭眼、露齿、鼓腮和吹口哨等动作，每天数次，每次5~15分钟，并辅以面肌按摩，

以促进早日康复。

预后：面神经炎的预后取决于病情的严重程度及处理是否及时恰当。约75%的病人在2~3月内恢复。 发病后2周做面神经传导检查可帮助估计预后。轻型病例1~2月内可恢复；部分病例需3~6个月；6 个月以上仍未开始恢复者，日后完全恢复正常的可能性较小。

腰椎穿刺术护理常规

腰穿为神经系统常用的检查方法之一，用于诊断和治疗两方面。诊断性腰穿可测定脑脊液压力，进行动力学检查，还可以进行脑脊液常规生化、细胞学、免疫学和细菌学方面的检查。在蛛网膜下腔注入造影剂，如碘油、碘水，观察椎管有无阻塞和占位性病变。

【术前护理】

（1） 向病人解释腰穿的目的、方法和术中配合要点，解除病人顾虑，取得合作。

（2）术前沐浴或清洁皮肤，排空膀胱。

（3）神志不清、躁动的病人要给予镇静剂。

（4）物品准备：硬板床，腰穿包，局麻用药，5毫升注射器。

【术中护理】

（1）嘱病人和医生配和，避免咳嗽，为病人保暖。

（2）关好门窗。配合医师让病人侧卧、头低、屈膝到胸前双手抱膝、放松，使穿刺部位充分暴露，腰椎间隙增大，可使穿刺顺利，提高穿刺成功率。

（3）协助医师进行手术野皮肤消毒，铺无菌巾，进行局部麻醉（有脚麻、触电感及时向医师说明）。

（4）观察病人的呼吸、面色、心率、意识情况，保持正确体位。

（5）颅压高的病人不宜过多放脑脊液，防止脑疝。

【术后护理】

（1）术后病人去枕平卧6小时，24小时内以卧床休息为主。

（2）注意倾听病人主诉，如有头痛、头晕，及时报告医师。

（3）颅压低时嘱病人多饮水或静脉输生理盐水。

（4）颅压高的病人，腰穿后要注意观察血压、脉搏及呼吸变化，警惕脑疝的发生，必要时静脉输注甘露醇后，再进行腰椎穿刺术。

（5）若脑脊液自硬膜穿刺孔外漏引起低颅压综合征，可表现为坐起或站立时头痛加重，平卧位头痛减轻，重者有头晕、恶心、呕吐，应静脉输入低渗盐水改善症状。

气管切开护理常规

【评估】

1、呼吸困难和缺氧程度。

2、气管套管是否通畅，分泌物的性质、颜色及量。

3、气管套管周围皮肤分泌物的量及颜色。

4、气囊压力。

【护理措施】

（一）术前护理

1、根据病人的病情、年龄、性别、身材大小选择合适的气管套管。

2、准备消毒包，气管套管，吸痰装置，被套一个。

3、气管套管放置前应检查套管气囊有无漏气。

4、协助医生清洁病人颈前手术区域的皮肤。

5、防止套管脱出，牢固固定气管切开套管，松紧度以能伸进固定带一小指为宜。

6、密切观察有无出血、皮下气肿、气胸、感染等并发症的发生。

（二）术后护理

1、 每天严格交接班，每班检查气囊压力，保证气囊的正常压力，检查气管切开固定情况。

2、 保持呼吸道湿润通畅，遵医嘱给予气道湿化、雾化吸入。套管口处应覆盖1－2层潮湿无菌纱布或

使用人工鼻，一次性套管一个月更换一次。

3、 每日给予气管切开伤口处消毒、换药一次或两次，保持气切伤口周围皮肤清洁干燥。

4、 非一次性套管的消毒方法：将取出的内套管放入2%碘伏溶液里侵泡5分钟后，清除套管内残留的

痰液，再放入另一2%碘伏溶液里侵泡30分钟；最后用无菌的生理盐水冲净碘伏给病人更换，更换时严格无菌操作。

5、 病情平稳后，可酌情试堵管，先将气管切开套管堵塞一半，观察24至48小时，若病人呼吸正常

且自行排痰可将将气管切开套管全部堵塞，继续观察48小时，如无不适可考虑拔除气管切开套管。

6、 拔管后消毒伤口周围皮肤，用蝶形胶布拉拢粘合，然后再盖以无菌纱布覆盖。

（三）一般护理

1、保持室内空气清新，温湿度适宜。使用空气净化器净化空气，地面使用含氯消毒剂（2‰）擦拭。

2、取平卧位或半卧位。定期做痰培养，若有感染应及时处理。

3、根据痰液多少选择吸痰时机，吸痰要彻底，吸痰过程严格执行无菌技术操作。

4、根据病情鼓励病人进食，告知病人进食不可过急，做好口腔护理。

5、备好纸、笔及提示板，以便与病人进行交流。

【健康指导】

1、病人及家属说明人工通气的目的及需要病人家属积极配合治疗。

2、询问病人自我感受，采用语言或非语言的方式与病人沟通。

3、长期使用呼吸机的病人指导加强自我呼吸锻炼，争取早日脱机，早日拔管。

脑血管介入治疗的术前、术后护理常规 【医嘱】

1、 血常规、尿常规、心电图、凝血项、肝肾功能等检查。

2、 双侧腹股沟区备皮。

3 、禁食禁水6小时。

4 、必要时遵医嘱做碘过敏试验。

5、 必要时抗生素皮试及导尿。

【术前护理】

1、心理指导，详细解释栓塞术的目的、安全性、有效性及注意事项，给予心理安慰，避免不必要的精神紧张，针对病人的不同顾虑，正确评估病人，采取相应的护理措施，做好术前宣教，如讲解介入治疗的目的、优点、方法、手术前后的注意事项，减少不必要的恐惧心理。讲解保持情绪稳定对疾病的重要性，动员家属给予心理上的支持，使病人顺利地度过围手术期。

2、因术后病人要严格卧床，故术前应训练病人床上进食，床上大小便，术侧肢体制动等。

3、术前更换病号服；更换三摇床；在左侧下肢建立静脉通路，要求使用24号以上大针头；嘱病人术前半小时排空膀胱。

4、遵医嘱完成术前准备。

5、病人手术时需带上病历，必要时使用监护仪。 【术后护理】

1、术后常规卧床，术侧下肢制动24h，穿刺点加压包扎6h，健侧翻身。

2、术后6h，抬高床头15°～30°，以利于颅内静脉血回流，防止脑水肿。

3、给予鼻导管低流量吸氧。

4、每小时观察穿刺侧足背动脉搏动情况及穿刺处有无渗血。

5、 给予持续心电监护，密切监测生命体征变化，特别注意血压的变化，维持收缩压在130-150mmHg，以增加脑灌注，防止脑组织缺血缺氧，术后1小时内每15分钟记录血压一次，4小时内每30分钟记录血压一次，以后每小时记录血压一次。

6、术后鼓励病人多饮水，促进造影剂的排出，鼓励病人进食低盐、低脂、易消化饮食，保持大便通畅，防止用力排便，以免因穿刺点压力增高而出血，对于排便困难者，术后给予缓泻剂，若有尿潴留及时导尿。

7、遵医嘱按时给予抗凝药物，预防脑梗死，观察皮肤有无淤斑、淤点，有无黑便，若有异常及时报

告医生，定时检查凝血时间及凝血项，以调整用药。

头晕护理常规

1、指导病人改变体位时，尤其转动头部时应缓慢。

2、病人入厕、沐浴及外出活动时应有家属陪伴，症状严重者需卧床。

3、教会病人使用护栏、扶手、呼叫器。

4、给予心里安慰和支持。

5、告诉病人或家属，需要帮忙时按呼叫器找护士帮忙。

6、仰头或头部转动时应缓慢、动作轻柔，转动幅度不要太大，防止因颈部活动过度或过急导致发作而跌伤。

7、洗澡时间不宜过长。

昏迷护理常规

【概念】

是指病人意识完全丧失，感觉运动和反射等功能发生障碍，不能被任何刺激唤醒。昏迷可分为浅昏迷和深昏迷两种，浅昏迷表现为不能被唤醒，但吞咽、咳嗽、瞳孔等反射尚存在，深昏迷时意识完全丧失，各项反射均消失。Glasgow评分小于8分为昏迷，3分为深昏迷。其病情严重复杂，常可随时危急病人生命。

【护理措施】

1、 密切观察病人病情变化，及时记录各项生命体征数值并记录，观察有无脑膜刺激症和颅压升高的

表现，备好各种抢救药品和用物，配合医生进行治疗和抢救。

2、 体位 一般取平卧位，床头稍抬高15°～30°，呕吐病人取侧卧位，避免发生吸入性肺炎。

3、做好基础护理，每日为病人梳理头发，每周一次床上洗头，保持头发清洁，无污垢；每周两次为病人行床上擦浴，保持病人皮肤清洁，保持床单位整洁，避免皮肤感染。。

4、 保持呼吸道通畅，每2小时翻身拍背1次，以避免并发肺部感染及褥疮。保持床铺及皮肤清洁卫生，必要时使用气垫床，有气管插管和气管切开的病人，护理同相关护理常规。

5、保证病人足够的摄入量，根据病情予以高热量、高蛋白质、高维生素、易吸收的鼻饲流质饮食或遵医嘱补液，做好胃肠营养管及鼻饲的护理。

6、根据病人的口腔环境选用不同的溶液，每日清洁口腔2次，做好口腔护理，及早拔除松动牙齿，预防口腔疾病。

7、对烦躁不安者 应设专人守护或加床档以免坠床，适当约束肢体，以便进行治疗。注意保暖，防止受凉，使用热水袋时，水温不得〉50℃，经常检查受热部位皮肤并做好宣教。

8、对尿失禁的病人 男病人可使用接尿器或方便袋，对尿潴留或尿失禁的病人也可留置导尿管。要保持清洁，定时冲洗，以防止尿路感染。大便失禁的病人，每次大便后应洗干净，便秘者应及时通便。

9、对肢体瘫痪者应定时进行被动活动，以防止肌肉萎缩和关节强直。

10、保护眼睛，避免感染，每日可用抗生素眼药水点眼，眼睑不能闭合者，用凡士林纱布覆盖。

11、严格执行医嘱，详细记录出入量，保持水电解质平衡。

瘫痪护理常规

【概念】

肢体因肌力低下而出现运动障碍称为瘫痪。各种原因引起的大脑皮质运动区、椎体外系统、小脑、周围神经等均可引起肢体瘫痪。根据瘫痪性质分为上运动神经元性瘫痪（中枢性瘫痪）和下运动神经元性瘫痪，根据瘫痪的部位分为单瘫、偏瘫、交叉性瘫痪、截瘫、四肢瘫、局限性瘫痪。

【护理评估】

评估病人瘫痪程度、平衡和协调能力，是否伴有感觉障碍和并发症。

【护理措施】

1、心理护理 因突然的生活不能自理，会使病人急噪、对生活失去信心。要鼓励病人正确对待疾病，树立战胜疾病的信心，给病人多提供治疗及预后的有关信息。要关心、尊重病人，做各种护理时不要产生厌烦情绪。

2、保持肢体功能位 为防止瘫痪肢体孪缩、关节畸形、足下垂等并发症的出现，应在瘫痪早期为患肢摆放良好的肢体位置。

3、加强生活护理 协助病人洗漱、进食、入厕、穿脱衣服、翻身、更换床单等生活护理。教会病人使用呼叫器、便器等设施。

4、加强安全护理 病人床边要加护栏，防止坠床；伴有感觉障碍的病人，要注意防止烫伤、刺伤，不可用暖水袋，洗漱时要先试水温。

5、预防皮肤损伤 应每隔1-2小时协助病人翻身1次，避免拉、拽等暴力动作，同时摆放肢体功能位。注意观察病人有无出现压疮的危险，必要时使用气垫床，保持皮肤清洁，还要防止各种管路压在病人身下。

6、排尿障碍 男性尿失禁病人可用接尿器，女性尿失禁病人使用尿不湿；保持会阴区清洁。尿潴留病人留置导尿。

7、肢体功能训练 早期进行被动运动加主动运动，结合理疗、按摩、针灸等辅助治疗，使肢体恢复最佳的功能。

8、预防深静脉血栓 卧床病人加强下肢屈伸运动、足部内外翻运动、下肢肌肉的按摩，尽量不在下肢进行有创操作，鼓励病人早期下床活动；观察有无肺栓塞表现。

颅高压护理常规

1、 密切观察病人血压、心率、意识的变化，有变化及时通知医生。

2、体位：颅内压增高者，床头抬高15°～30°，伴昏迷者采取平卧位，头偏向一侧，或侧卧位，以利口腔内分泌物引流。

3、保护脑细胞：及时、准确、清楚地给予脱水剂，降低颅内压，常用20%甘露醇，同时观察药液有无渗出到皮下，避免发生组织坏死。为减少脑细胞损坏。

4、吸氧，氧流量 2～3L/分。

高热护理常规

1、卧床休息，保持病室空气清新，床单位清洁、干燥。

2、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，保证每日摄水量达2500ml-3000ml，保证足够的营养，不能进食者可鼻饲或静脉补液。

3、观察病情，体温超过37.5℃以上，每日测4次，连测三天，正常后改测一次；39℃以上，每4小时测一次，低于39℃时改测每日4次；体温较高或波动较大者，随时测量并记录。

4、体温高于38.5℃以上者，应给予物理降温，如头部冰敷、全身大血管处放置冰袋、温水擦浴、酒精擦浴等；必要时用冰毯降温，或遵医嘱予化学降温。经降温处理后30分钟测量体温并记录。

5、出汗多者应及时更换内衣，防止感冒，如体温急骤下降，大量出汗，面色苍白，四肢发冷，应立即给予保暖，以免降温过快或过低而导致病人虚脱，一般体温应控制在不低于37℃。

6、注意保持口腔卫生，昏迷或不能自己漱口者，口腔护理，2次/日，口唇干裂涂以润滑油。

7、皮肤护理，保持皮肤、衣被及床单位干燥清洁，每2小时协助病人变换体位。

8、对于躁动、幻觉的病人，护士应守护照料或允许亲人陪护，防止发生意外，同时加用护栏，必要时用约束带，以防碰伤或坠床。由于发热引起的精神症状，除降温外，遵医嘱给予适量的镇静剂。防止舌咬伤，可用开口器置于上下磨牙间，如舌后坠应用舌钳拉出，注意呼吸情况，必要时给予氧气吸入。

气管插管护理常规

【插管护理】

1、根据病人的年龄、性别、身材大小、插管的途径选择导管及用物。

2、对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧时间。

3、固定导管，检查其深度。保持气管插管下端在气管分叉上1－2cm，插管过深导致一侧肺不张，插管过浅易使导管脱出。选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。

4、保持人工气道通畅、湿化，定时给予气道内滴注湿化液、加强气道冲洗、雾化吸入及吸痰。

5、吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。

6、吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，每次只能用一根吸痰管吸引，每次吸痰时间不能超过15秒。

【拔管护理】

1、拔管后病人的合作十分重要。因此，拔管前应让病人了解拔管的必要性和安全性，消除病人心理负担，使其充分合作。

2、彻底、充分的吸引气道分泌物，之后，清除口咽及鼻咽部分泌物。

3、提高吸入氧浓度，增加体内氧储备。

4、让病人深呼吸数次，或通过手动呼吸机或气囊给予较大的潮气量，以达到膨肺的目的。

5、将吸痰管置于气管插管中，一边抽吸，一边气囊放气，并快速拔除气管插管。

6、采用合适的氧疗措施。

7、立即评价病人气道是否通畅，有无气道梗阻的症状，有无喘鸣或呼吸困难，鼓励病人做深呼吸。

8、病情完全稳定前，应给予特别护理；床边备急救设备；另外，为防止声门及声门下水肿，在拔管前可给予地塞米松雾化。

【一般护理】

1、病室空气清新，定时开窗通风，保持室内温湿度适宜。

2、定时更换固定的胶布并做好口腔护理。

3、保证充足的液体入量，液体入量保持每日2500ml－3000ml。

4、更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。

5、拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。

6、拔出气管插管后应密切观察病情变化，注意病人呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道通畅。

7、给予病人适当的心理护理，减轻病人的焦虑和不安。

胃肠营养护理常规

1、遵医嘱留置胃管，下胃管时医生与护士同时在场，保证鼻饲管的正确留置。

2、冷藏的营养液在鼻饲前要加热，注意营养液的温度合适。

3、鼻饲时，床头应抬高30°左右，防止误吸。

4、不使用胃肠营养泵，给予胃肠营养液时也要尽量保证匀速注入。

5、在两组营养液之间要检查胃潴留情况（夹闭30分钟或遵医嘱后回抽胃内容物），回抽量大于50ml继续夹闭30分钟，回抽量大于150ml停止注入（或请示主管医生）。

6、每次应用完营养液后要用温开水或生理盐水20ml冲洗鼻饲管。

7、胃肠营养液开启后24小时要更换，疑有污染随时更换。

预防褥疮护理常规

1、 入院时检查全身有无褥疮，并作好记录，对每个住院病人进行压疮评分。

2、 根据压疮评分，确定护理措施，挂安全标识，做好宣教及指导。

3、 对于有压疮风险的（压疮评分≤18分的）每班严格进行床旁交接班，重点检查皮肤受压处，对于肥胖、高热、水肿尤其注意。

4、 对于有压疮风险的（压疮评分≤18分的），每2小时必须翻身或有体位的变化，值班护士要关注并签翻身卡。

5、 保持床单整洁，减少对皮肤的不良刺激。

6、 翻身时避免拖、拉、推等动作。

7、 加强营养，以提高抵抗力。

8、 保持皮肤清洁。

预防肺部并发症护理常规

1、 注意保暖，预防着凉。

2、 保持呼吸道通畅，鼓励病人有效咳嗽，有意识地进行深呼吸。

3、 痰粘稠者可服祛痰药或行超声雾化吸入。

4、 高位截瘫病人或不能自行咳嗽咳痰者，应立即给予吸痰。

5、 危重病人或不能翻身的病人，2小时翻身拍背一次。

6、 注意有吞咽困难、呛咳病人，做好饮食指导，必要时留置胃管，防误吸。

7、 留置胃管病人每次注入食物或药品时，确定胃管在胃内，注入速度不宜过快。

8、 气管切开病人每班检查气囊充气情况，保证气囊充气完好，防止痰液进入肺，引起感染。

9、 保持口腔卫生，根据病人自理能力遵医嘱口腔护理每日两次。

大便失禁、便秘护理常规

1、大便失禁者做好肛周皮肤护理。

2、便秘时鼓励病人进食易消化及含丰富纤维食物、新鲜水果，给予定时沿结肠走向按摩腹部，促进肠蠕动，必要时予缓泻剂或灌肠。

3、指导病人要保持大便通畅，养成排便的良好习惯，定时排便。

4、指导病人有便意时不要用力，可适当给予缓泻剂，避免排便时过度用力而加重心脑负担。

5、入院三天未解大便，遵医嘱给予药物口服通便药或灌肠。

预防肌肉萎缩及关节畸形

1、鼓励和指导病人进行上肢、下肢的主动活动，如引体向上，徒手操等。

2、用软枕垫双足，使足背伸置于功能位，预防足下垂。

3、对不能活动的下肢需行被动锻炼，给予肌肉按摩，下肢功能康复锻炼等。

机械通气护理常规

机械通气是危重病病人重要的生命支持手段，维持呼吸机的正常工作状态，改善病人的氧和 和二氧化碳瀦留，以减少并发症，降低死亡率。

1、根据病人的情况选择适当的呼吸机类型。

2、呼吸机在使用前应检查工作性能及运转情况，用检测呼吸囊与呼吸机连接试行通气，确认呼吸机无异常。

3、呼吸机各管路、接头、湿化器等使用前均应清洗、消毒，并正确连接于呼吸机。

4、如病人意识清楚，应向病人解释使用呼吸机的目的及安全性，以取得病人的配合和合作。

5、根据病人的病情、体重、性别预设呼吸机的潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度和呼吸比等参数，然后接通压缩空气气源和氧气气源，开启主机和湿化装置。

6、调整适当的参数报警上下限，如气道压、每分通气量等，并再次确认呼吸机工作正常。

7、使用呼吸机后应及时确定呼吸机是否为病人提供了适当的通气功能，随时听诊两侧肺部呼吸音，注意呼吸情况。

8、护士应及时准确记录呼吸机的工作参数。

9、使用呼吸机30分钟后，或改变呼吸机条件30分钟后遵医嘱抽取动脉血进行血气分析，以了解病人的气体交换功能是否改善。

10、护士要随时保持呼吸道的通畅，及时为病人吸痰，吸痰前后要给予纯氧吸入。

11、监测病人生命体征的变化，特别是呼吸情况和SpO2的变化。

12、报警信号就是呼救，呼吸机报警后要了解报警原因，通知医生及时处理。

13、呼吸机旁边必须备用简易呼吸器，以备急需。若呼吸机突然发生故障停止工作，应立即将病人的人工气道与呼吸机脱离，用简易呼吸器为病人进行人工呼吸。

14、除吸痰时护士需调节吸入氧浓度外，未经医生同意护士不可任意调节呼吸机的工作参数。

15、护士应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示，以方便病人表达自己的想法和要求。

吞咽困难、呛咳护理常规

1、 使用洼田饮水试验评估病人吞咽困难、呛咳的程度。

2、 吞咽困难、呛咳严重者，遵医嘱留置胃管。

3、 留置胃管期间，根据病人病情，指导病人逐渐从口进食，锻炼病人的吞咽能力。

4、 病人有吞咽困难、呛咳症状时，告知病人或家属，不要饮白开水或饮料，可饮用粘稠的液体，如：

粥、藕粉等，可降低误吸的发生率。

5、 不要使用吸水管，使用小勺喂水。

6、 喝水时，水杯水量不要太少，水量要多于1/2杯。

7、 饮食时，病情允许时取坐位或半坐卧位。

恶心、呕吐护理常规

1、 密切观察病人是否呕吐，呕吐的状态，呕吐物的性质、颜色、量。

2、 做好心理护理，安慰病人，取得病人的配合。

3、 呕吐时指导病人头偏向一侧，防误吸。

4、 呕吐后及时清洁呕吐物，保持病人清洁、舒适。

5、 遵医嘱准确、及时给予止吐药，并观察用药后的效果。