山东阳城煤矿事故

山东济矿鲁能煤电股份有限公司阳城煤矿

“2.14”顶板事故调查处理报告

2016 年 2 月 14 日 11 时 33 分，山东济矿鲁能煤电股份有限公司阳城煤矿(简称阳城 煤矿)3306 切眼导硐迎头发生一起顶板事故，造成 1 人死亡，事故直接经济损失 120. 8 万元。 一、事故单位概况（略）

二、事故发生经过、事故救援情况和事故类别 （一）事故发生经过

2016 年 2 月 14 日早班 6 时 50 分，掘进工区按时召开了区队班前会，值班人员李强(工区支部书记) 安排 7 人到 3306 工作面切眼导硐施工。7 时 20 分，作业人员陆续下井。当班班长许先伟和跟班副区长郑成振到达井下现场接班后， 对现场进行了检查，迎头及两帮支护完好，没有片帮冒顶等现象。大约 9 时许，班长许 先伟安排副班长杨文和工人郭黎明施工上班未打完的迎头右边两根锚杆，其他人员进行 正常施工准备。大约 10 时，两根锚杆施工完。随后班长许先伟安排人员清理迎头的浮 煤，刚清理没多久，突然听到煤炮声，作业人员立即撤到迎头以外的躲避硐内。大约 10 时 30 分，未再发现异常情况，许先伟和郑成振到迎头查看情况，发现迎头斜上方抽冒， 冒落长度约 3. 0m，高度约 1. 8m。两人商量处理措施，决定先在巷道中间由外向里打上 一排单体支柱，然后向抽冒区挂网打单体再打锚杆。随后许先伟和郑成振从外往里开始 支设单体支柱，其他人员向迎头运送支护材料。大约 10 时 50 分，3 棵单体支柱支设完 毕，这时正常巡查的副矿长王旭东来到 3306 切眼迎头，听取情况并查看现场后，与郑 成振、许先伟一起研究处理方案，决定对抽冒区先联网加支单体支柱再打锚杆。随后， 王旭东和郑成振再次确认顶板安全后，王旭东就离开迎头安排其它工作。许先伟和郑成 振联完网后，用 3. 5m 单体支柱对联网区顶板进行临时支护。11 时 33 分，第一棵单体 支护完。当许先伟转过身喊人运支柱时，突然发生二次抽冒，冒落的煤将背对迎头站立 的跟班副区长郑成振冲倒并埋住。

（二）事故救援经过

事故发生后，在迎头外的副矿长王旭东听到“砰”的一声煤炮声，随即返回迎头， 并呼喊其他人员立即赶往迎头。王旭东到达事故现场后，发现迎头发生二次抽冒，冒落 的煤将郑成振埋住，许先伟摔倒在一旁。王旭东随即组织人员抢救被埋人员，同时安排 人员护送许先伟上井，安全员郭宏伟向矿调度室汇报事故。抢救人员一边扒煤救人，一

边用高压风管往冒落区通风，大约二十分钟后，被埋人员郑成振被救出，抢救人员迅速 把郑成振抬到下部平巷内放平，对其采取压胸人工呼吸等急救措施，矿医潘若惠赶到后， 对郑成振进行急救处理并抬送升井。 11 时 33 分，矿调度室接到事故汇报后，立即电话通知矿医院、救护队等组织人员 参加救援，并向矿领导做了汇报，矿长高立群、副矿长李远清、总工程师丁希阳、副矿 长王利等人先后到达矿调度室，成立救援小组，启动应急预案，分工开展事故救援。 15 时 12 分，郑成振升井，随即被送往汶上县人民医院。17 时 50 分，郑成振经抢

（三）事故报告情况

事故发生后，该矿于 2 月 14 日 19 时 48 分分别向鲁西监察分局、济宁市煤炭救无效死亡。

局等 部门进行了报告。

（四）现场勘查情况

2016 年 2 月 15 日，事故调查人员对事故现场进行了勘察。抽冒地点在迎头斜上方， 抽冒沿 3 煤顶板往掘进方向延伸，呈袋状，长 5m 、宽 3. 6m 、高 2. 5m; 锚网索永久支护 已至迎头位置，最前部两排锚杆因煤体冒落而失效，两棵单体支柱歪倒被压在菱形网下。 该处巷道坡度 34°，净宽 4.1m ，高 1. 6m ，底板为冒落的煤，呈坡状，由迎头向外逐渐 减少，冒落煤量约为 36m ³，巷道两帮零星散落一些锚杆、锚固剂等支护材料。

经勘察分析认为本次事故为顶板事故，事故发生在 3306 切眼导硐掘进工作面迎头 位置。

三、事故原因及性质 （一）直接原因

3306 切眼导硐布置在断层附近，煤层松软破碎，煤厚 7m ，34°上山掘进，并受春 节放假停产影响，迎头及煤壁压力增大，恢复施工后，顶板来压发生抽冒。处理冒落时， 作业人员郑成振冒险站在危险区域支设点柱，未严格按照作业规程采用单体支柱配合 5m 长的工字钢或π型钢进行临时支护，导致迎头发生二次抽冒，造成事故发生。

（二）间接原因

1. 现场安全管理不到位。在迎头煤帮变碎、巷道坡度变大情况下，未及时补打防止 迎头煤体片帮抽冒的超前锚杆处理抽冒区时，现场管理人员对隐患认识不足，未严格按 作业规程要求制定处置方案。 2. 技术管理不到位。矿技术人员对松软破碎、大倾角、厚煤层上山掘进的不利因素 认识不足、分析研究不够，制定的控制迎头前方顶板及煤壁的措施针对性不强; 受采掘接 续及相邻采煤面采空区影响，3306 切眼导硐上山施工，加大了巷道顶帮管理难度。 3. 安全监督检查不到位。安全检查人员对现场存在的顶板管理安全隐患未及时发现， 处理抽冒区时，对作业人员违章处理抽冒区，未能及时制止。

4. 安全教育培训不到位。干部职工安全防范意识不强，思想麻痹、松懈，侥幸心理 严重，自保互保意识差。作业人员经验不足，在处理冒落时，没有意识到再次发生冒落 的危险，违章作业。

（三）事故性质 经过现场勘察、调查取证、技术分析，认定该起事故为责任事故。 四、对事故责任人和事故单位的处理意见 （一）对事故责任人员的处理建议

1. 郑成振，当班跟班副区长。对现场存在的危险因素认识不足，未按照《3306 工作 面切眼导硐作业规程》规定处理抽冒。对事故的发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡， 建议免于责任追究。 2. 许先伟，当班班长。对现场存在的危险因素认识不足，未认真排查处理安全生产 隐患，未按照作业规程规定处理抽冒。对事故的发生负有主要责任。建议给予留用察看 处分。 3. 郭宏伟，当班安全员。对现场作业人员未严格按照作业规程规定处理抽冒，监督 制止不力。对事故的发生负有重要责任。建议给予行政记大过处分，调离安全员岗位。 4. 李成清，中共党员，掘进工区区长。安全管理不到位，作业规程规定现场落实不

5. 李强，中共党员，掘进工区支部书记。对本工区职工安全教育不到位，职工安全 严。对事故的发生负有重要责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

意识差。对事故的发生负有重要责任。建议给予党内严重警告处分。

6. 丁希阳，中共党员，总工程师。对松软破碎、大倾角煤层上山掘进的不利因素认 识不足、分析研究不够。对事故的发生负有重要责任。建议给予行政记过处分、党内警 告处分。 7. 王旭东，中共党员，副矿长。对现场存在的事故隐患认识不足，处理抽冒时未现 场盯靠; 未严格按作业规程要求制定处置方案。对事故的发生负有重要责任。建议给予行 政撤职、党内严重警告处分。 8. 高立群，中共党员，矿长。安全管理不到位，隐患排查制度落实不严，对职工安 全教育培训不够。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予降级、党内严重警告处分。 （二）对事故单位的处理意见

1. 依据《煤矿安全监察行政处罚办法》第六条第一款第(三) 项规定，责令停止采掘 作业。 2. 阳城煤矿“2. 14”顶板事故，造成 1 人死亡，依据《中华人民共和国安全生产

3. 阳城煤矿 2016 年 2 月 14 日 11 时 33 分发生事故，于 2 月 14 日 19 时 48 分向鲁法》 第一百零九条第(一) 项的规定，建议给予阳城煤矿五十万元的罚款。

西 监察分局进行了报告，没有按规定时限报告事故。依据《煤矿安全监察条例》第四十六 条第(一) 项的规定，建议给予阳城煤矿五万元的罚款。

4. 依据《安全生产法》第九十二条第(一) 项的规定，建议给予阳城煤矿矿长高立群 行政罚款 5. 7 3 万元(高立群上年度收入的 30%, 19. 1 万元 X 30%=5. 73 万元) 。 五、防范措施

(一) 严格落实安全生产主体责任。矿井和各级管理人员要牢固树立“红线”意识， 深刻吸取事故教训，举一反三，做到依法办矿、依法管矿。严格落实安全生产责任制， 加大安全隐患及隐蔽致灾因素排查治理力度，堵塞安全管理漏洞，防止类似事故的发生， 确保安全生产。

(二) 加强现场安全监督检查。矿井安全监查部门和安检员要切实履行岗位职责，加 大对井下作业现场的安全监督检查力度，严查隐患，严反“三违”。重点工作和要害地 点，要有专人盯靠现场，确保安全措施落实到位，做到不安全不生产。

(三) 加强现场管理工作。严格作业规程和安全技术措施的落实，对掘进工作面迎头， 特别是遇到特殊地质构造和特殊时段，必须制定针对性措施，通过严格现场跟班带班， 将措施落实到位。

(四) 强化技术管理工作。深入分析研究松软破碎、大倾角等特殊质地构造煤层的施 工工艺和顶帮支护措施，采取更加科学有效防控手段; 科学布置采掘接续，确定合理的施 工顺序和易于管理的作业方法。

(五) 强化职工安全培训工作。加大安全教育和安全培训力度，加强作业人员技能训 练，切实提高职工的业务技能和风险辨识力; 强化职工安全意识，提高自主保安和联保、 互保能力，培养职工遵章作业的自觉性主动性; 要教育职工克服图省事、怕麻烦和松懈、 麻痹、侥幸思想，坚决杜绝违章指挥、违章作业现象发生。