居民健康档案表格
石门县县居民健康档案
户 主： 编号341024-□□□-□□-□□□□□
成 员：
编号341024-□□□-□□-□□□□□
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现 住 址： 家庭住址： 联系电话：
所在村（社区）、组（小区）：
石门县卫生局制
家庭健康档案
建档日期：＿＿＿＿ 建档医生：＿＿＿＿ 建档护士：＿＿＿＿
1. 家庭成员基本信息表
2. 居住条件与卫生设施
户 属 性： □一般农户 □五保户 □贫困户 □特困户 □烈军属 房屋类型： □土屋 □砖瓦平房 □砖瓦楼房 □其他 人均居住面积： ___m2
厨房排风设施：□无 □油烟机 □换气扇 □烟囱
饮水水源： □自来水 □2井水 □河水 □其他
卫生厕所： □三格化粪池式 □双瓮漏斗式 □沼气池式 □水冲式 非卫生厕所：□马桶 □简易棚厕 □其他
燃 料： □液化气 □煤 □沼气 □柴火 9其他 禽畜栏： □单设 □室内 □室外
垃圾处理： □垃圾箱 □袋装集中处理 □自行焚烧 □倒入河中 □其他 3. 月人均收入：□低保户 □小于500元 □500元以上 □1500元以上 4. 家庭摄盐、油情况：实际常住＿＿人，平均每月摄盐＿＿斤（500克/斤）、摄油＿＿斤（500克/斤）。
主要健康问题目录
家庭如有以下问题，将相应序号填入问题名称栏，如为其他问题，需具体列出。
问题名称：1、遗传问题２、有吸烟者３、有酗酒者４、新婚者５、离婚６、丧偶７、家庭不睦８、恶性肿瘤９、糖尿病１０、高血压１１、脑卒中１２、残疾人１３、精神病１４、冠心病
接诊记录表
1．本表供居民急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用。
接诊记录表
1．本表供居民急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用。