优生知识讲座记录表
附件3
优生知识讲座记录表
（第 期）
填表机构：
填表人（签字）： 填表时间： 年 月 日
附件6 编号：
孕前优生健康检查结果及评估建议告知书
（第一联:交受检者本人）
妻子姓名 年龄 联系电话
丈夫姓名 年龄 联系电话
家庭住址 省（区、市） 县(区) 乡(镇) 村(居委会)
1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建
议定期接受健康教育与指导。
具体建议：
2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发
现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕
前优生健康检查。
具体建议：
3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查
治。
具体发现及建议：
医师签名： 日期 年 月 日
受检人签名：妻子 日期 年 月 日
丈夫 日期 年 月 日
编号：
孕前优生健康检查结果及评估建议告知书
（第三联:乡级服务机构保存）
妻子姓名 年龄 联系电话
丈夫姓名 年龄 联系电话
家庭住址 省（区、市） 县(区) 乡(镇) 村(居委会)
1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建
议定期接受健康教育与指导。
具体建议：
2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发
现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕
前优生健康检查。
具体建议：
3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查
治。
具体发现及建议：
医师签名： 日期 年 月 日
受检人签名：妻子 日期 年 月 日
丈夫 日期 年 月 日
附件7 编号：
早孕随访记录表
(由县级保存)
姓名 年龄 （周岁） 联系电话
家庭住址 省（区、市） 县(市、区) 乡(镇、街) 村(居)
随访机构 省（区、市） 县(市、区)
末次月经时间 年 月 日
末次月经日期是否准确 0 否 1 是
服用叶酸及开始时间 0未服用 1停经前至少3个月 2停经前1-2月 3停经后
服用方法 0未服用 1规律服用 2不规律服用
是否进食肉、蛋类 0否 1是
是否厌食蔬菜 0否 1是
丈夫有吸烟习惯，是否戒烟 0不吸烟 1是 2减少 3 不变 4增加
妇女本人有吸烟习惯，是否戒烟 0不吸烟 1是 2减少 3 不变 4增加
妇女本人有饮酒习惯，是否戒酒 0不饮酒 1是 2减少 3 不变 4增加
停经后是否接触下列有害因素 0 否 1是（可多选，打√）
□猫、狗 □农药 □放射线 □被动吸烟 □其他
停经后是否有下列症状或疾病 0否 1是（可多选，打√）
□阴道流血 □发热38.5℃以上 □腹泻 □腹痛 □流行性感冒
□病毒性肝炎 □其他
停经后是否用过药物 0 否 1是（请注明药物名称）确诊早孕机构
1 本机构确诊
2 转录其他机构确诊结果（□县级以上医疗保健机构 □县级以上计划生育服务
机构 □乡镇卫生院 □乡级计划生育服
务机构
□其他机
构 ）
3 其他情况 尿妊娠试验结果 0未做 1阳性 2阴性 3可疑
B超检查结果 0未做 1已妊娠 2未妊娠 3不能确定 4其他
如为不能确定或其他，请描述
对孕前优生健康检查的评价 0非常满意 1满意 2一般 3差 4非常差
日期： 年 月 日 随访者签名：
附件8 编号：
妊娠结局记录表
(由县级保存)
姓名 年龄 （周岁） 联系电话
家庭住址 省（区、市） 县(市、区) 乡(镇、街) 村(居)
随访机构 省（区、市） 县(市、区)
本次妊娠结局（可多选，只选一项或两项时从首格填写，后格空着）：
1正常活产 2早产 3低出生体重 4出生缺陷（请填写《出生缺陷儿登记表》）
5自然流产 6医学性人工流产 7治疗性引产 8异位妊娠 9死胎死产
10其他
妊娠结局为1、2、3、4、7、9的继续填写以下内容：
胎婴儿性别 1男 2女 3两性畸形 4不详
出生体重 克
是否为多胞胎 1是 2否
分娩日期 年 月 日 分娩孕周 周
分娩地点 省（区、市） 县(市、区)
分娩机构 1医疗机构 2家中 3其他 （请注明）
分娩方式 1阴道顺产 2阴道助产 3剖宫产 4其他婴儿42天内存活状况
0非活产 1存活 2出生后7天内死亡 3出生后8-28天内死亡 4出生28天后死亡
如为多胞胎，请按此表再次填写婴儿情况。
日期： 年 月 日 随访者签名：
附件9 编号：
出生缺陷儿登记表
填表人 填表机构 填表日期 年 月 日