IgA肾病中西医循证医学治疗进展_范为民

·３６·１中西医结合研究年月第卷第期：／ｄ４．ｉｓｓｎ．１６７４ｏｉ１０．３９６９６１６．２０１３．０６．０１６－ｊ

·文献综述·

ＩＡ肾病中西医循证医学治疗进展＊ｇ

范为民　　李　艳　　胡怡芳

皖南医学院弋矶山医院中医科，安徽芜湖　２４１００１

，是指ＩｅｈｒｏａｔｈＩＡＮ）ＩＡ肾病（Ａ或ＩＡｎ　　　ｐｐｙｇｇｇｇ以ＩＡ为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区以及毛细ｇ血管袢呈弥漫颗粒状或团块状沉积所引起的一系列临床及病理改变的最常见的原发性肾小球疾病。多数Ｉ约有１５％～４０％Ａ肾病患者呈慢性进行性发展，ｇ

１］

。因此，的患者发展为终末期肾脏病［开展对ＩＡ肾ｇ

汤、黄连温胆汤、归脾汤、橘皮竹茹汤等。临床实践取

５］

根据Ｉ得了较好的效果。郑平东［Ａ肾病的发病及ｇ

病机特点，把ＩＡ肾病分成急性发作阶段与慢性持续ｇ阶段。急性发作阶段分为三型：风热上扰证，以银翘散加凉血止血药；湿热下注证，以小蓟饮子加味；心火亢盛证，以导赤散加味。慢性持续阶段分为四型：脾肾气虚证，以参芪地黄汤加味；肝肾阴虚证，以杞菊地黄丸加味；脾肾阳虚证，以济生肾气丸加味；气滞血瘀证，以血府逐瘀汤加减。这种分期与辨证方法在临床上取得了较好的疗效。

．３　证候与肾脏病理的关系１

６］

通过研究１钟逸斐等［１２例ＩＡ肾病患者的临ｇ床证候与肾脏病理的关系，发现肺脾气虚型与气阴两虚型的病理分型较轻，以增生型为主；肝肾阴虚型相对病理分型较重，但仍以增生型为主；脾肾阳虚型病

７］

收集１理分型最重，以硬化型病变为主。陈贤峰［８０

病的循证医学研究具有重大意义。本文就近年来国内外治疗ＩＡ肾病的循证医学进展综述如下。ｇ１　中医治疗

．１　辨证分型１

近几年，中医在ＩＡ肾病证型方面的研究中取得ｇ了较大的进展，从其病因病机出发，研究其证候学规

２］

采取多中心流行病学现场调查的方律。陈香美等［

法，对１结１６例ＩＡ肾病患者进行中医证候学研究，０　ｇ果主证中以气阴两虚证最为多见，而脾肾阳虚证最少；但随着年龄的增长，脾肾气虚证患者比例下降，而脾肾阳虚证患者比例上升。兼证中以湿热和血瘀证

３］

也采取流行病学现场调查的方法，多见。王永钧等［

例ＩＡ肾病患者的临床与病理资料进行回顾性分析，ｇ结果显示，风热上扰证与风湿内扰证的新月体发生率明显高于下焦湿热证、气阴两虚证、脉络瘀阻证；且风热上扰证与风湿内扰证肾组织病理活动性病变的发生率、严重程度明显大于其他证型。研究还发现，纤维素样坏死与各中医证型之间无相关性。．４　专方专药１

］９８－

课题组采用前瞻性、陈香美等［多中心、双盲双

搜集１４８例ＩＡ肾病患者的资料进行研究。结果表１　ｇ、肾明，血）两虚证（肾虚证）ＩＡ肾病可以分为肾气阴（ｇ、、络瘀痹证（风湿扰肾证（肝风内动瘀痹证）风湿证）、。使得Ｉ溺毒内留证（证（肝风证）溺毒证）Ａ肾病辨ｇ证简明扼要，实用有效。

．２　分期辨治１

许多学者认为Ｉ有利于更好的Ａ肾病具体分期，ｇ

４］

根据Ｉ治疗。徐建龙等［Ａ肾病发病及病程演变的ｇ

模随机对照试验设计方案，以福辛普利为对照组，分观察肾乐胶囊和肾华片治别选取７０例和１３１例患者，疗Ｉ两药能够有效降Ａ肾病患者的疗效。结果显示，ｇ低患者的蛋白尿，改善患者的临床症状，耐受性好，无

０］１

将９不良反应。林燕等［０例ＩＡ肾病患者分成治疗ｇ

特点，将其分为急性发作期与慢性迁延期。急性发作期以邪实为主，临床以风热袭肺证和下焦膀胱湿热证最为常见，方用银翘散、桑菊饮、导赤散等加减。慢性迁延期以本虚为主，病位主要涉及肝、脾、肾三脏。治肾选用六味地黄汤、参芪地黄汤等方剂；治肝选用逍遥散、丹栀逍遥散等方；治脾用参苓白术散、补中益气

＊

组与对照组，治疗组在基础治疗的同时加服肾络宁，对照组加服肾炎康复片，观察肾络宁治疗ＩＡ肾病患ｇ者的临床疗效及安全性。结果显示，肾络宁组在临床疗效、中医证候疗效上均明显高于对照组。并且明显降低尿中红细胞数量及减少尿蛋白。以上提示，肾络宁能较好地改善患者临床症状，保护肾小管功能，疗

１］１

采取随机对照试验的效肯定，安全性好。余仁欢等［

］国家中医药重点学科中医痹病学建设项目（国中医药人教发［２０１２３２

］；号）安徽省中医专科专病建设项目（卫中医药秘［０１１５２１号）２

中西医结合研究年月第卷第期·３７·１

方法，选取１分为治疗组和对照７９例ＩＡ肾病患者，ｇ组。治疗组在基础治疗的基础上使用益气滋肾颗粒，对照组则使用肾炎康复片。结果显示，治疗组蛋白尿尿蛋白定量平均下降的恢复正常的比例为３４．８８％，明显优于对照组，提示益气滋肾颗粒比例为４２．６％，在蛋白尿治疗方面具有较好的疗效。２　西医治疗．１　糖皮质激素２

［１２］

荟萃分一项糖皮质激素随机对照试验（ＣＴ）Ｒ

能改善患者的预后。这些结果需要大样本的的ＲＣＴ

２１］

荟萃分析中，研究证实。在另一项［纳入４项ＲＣＴ

试验，共１分析表明，６８例患者，Ａ肾病治ＭＭＦ在Ｉｇ疗中，没有显著的减少蛋白尿或保护肾功能的作用。目前不支持ＩＡ肾病患者常规使用ＭＭＦ。ｇ２．５　雷公藤多苷

２２］

荟萃分析从４项合格的纳入１国内一项［８８例

参与者的Ｒ表明雷公藤多苷是高效、安全ＣＴ试验中，的新型免疫抑制剂，可以有效的治疗Ｉ其作Ａ肾病，ｇ用机制有待于进一步阐释，并且需要在疗效与安全性上进一步评估。

．６　抗凝与抗血小板药物２

［３］

日本学者所做的抗血小板药物的荟萃ａｉ等２Ｔｊ分析，从纳入的７项研究中，发现抗血小板药物能够有效的降低蛋白尿，保护肾功能。但样本量质量较低，仍需要进一步的临床试验的验证。

．７　鱼油２

鱼油的主要成分为二十碳五烯酸乙酯和二十二碳六烯酸乙酯，富含长链ω３多不饱和脂肪酸。用其－

［２４］治疗Ｉ目前有较大的争议。ＨｏＡ肾病，ｇｇ学者经ｇ

析研究证实，从纳入的３８６例ＩＡ肾病患者研究中，ｇ糖皮质激素治疗Ｉ且能够有Ａ肾病患者耐受性较好，ｇ效的保护肾功能和降低蛋白尿，但要谨慎其对胃肠道

［３］

的另一项荟萃分析表等的毒副作用。Ｏｓｈｉｍａ等１

明：糖皮质激素有益于成人ＩＡ肾病中度蛋白尿的治ｇ

１４］

显示，疗。日本的一项低剂量激素前瞻性临床试验［

运用低剂量的激素治疗Ｉ可以有效的降低尿Ａ肾病，ｇ蛋白和保护肾功能。

．２　ＡＣＥＩ和ＡＲＢ２

）血管紧张素转换酶抑制剂（和血管紧张素ＣＥＩＡ可以通过改变肾小球膜孔的选Ｂ）ＡＲⅡ受体拮抗剂（

择性，降低蛋白尿和肾功能恶化的进程。尤其对于有

１５］

。Ｃ高血压和蛋白尿的Ｉ更有益处［ｈｏｉＡ肾病患者，ｇ１６］

在ＡＲ等［纳入５Ｂ联合激素的一项前瞻性研究中，０

过研究认为，鱼油可以改善膜流动性及降低血小板聚集，具有降低蛋白尿及保护肾功能的作用。Ｆａｓｓｅｔｔ

２５］

学者通过回顾２等［５年来发表的有关鱼油的资料，

得出鱼油在治疗Ｉ循证证据也不Ａ肾病机制不明确，ｇ支持其作为ＩｅｓｔｋａＡ肾病的常规治疗的结论。Ｐｇ

２６］

建议鱼油治疗Ｉ等［大样本的临Ａ肾病需要大规模、ｇ

例Ｉ随访４年。结果提示，Ａ肾病患者，Ｂ联合激ＡＲｇ素治疗可以降低蛋白尿的排泄，改善肾脏的预后。

７

临床研究表明，ｏｏ等１ＣＥＩ和ＡＲＢ联合治疗ＣＡｐｐ

有较好的降蛋白尿的效果。ＩＡ肾病患者，ｇ

［］

床试验来验证，并且从基因组学、蛋白质组学的层面来研究，采用生物标记物等方法来解决治疗上的争议。

．８　扁桃体摘除术２

许多学者认为扁桃体摘除术是延缓ＩＡ肾病进ｇ展的有效措施，特别是对反复出现肉眼血尿ＩＡ肾病ｇ患者。但也有学者认为其并不是缓解临床症状的独

［７］

通过进行临床对照试验，立因素。如Ｃ在５ｈｅｎ等２４

．３　环磷酰胺２

［８］

在临床试验中，对治疗组的２ｉｔｓｕｉｋｉ等１７例Ｍ／，患者激素治疗剂量为３两年内逐渐减至２０ｍｄ．５ｇ／，／，环磷酰胺５连用６个月，ｄｍ０ｍｄ５年的生存率ｇｇ

而对照组８例患者，为８９．８％，５年内进入到终末期肾

［５］

对于进行性加重Ｉ病。Ｒ在ａｓｃｈｅ等１Ａ肾病患者，ｇ

环磷酰胺冲击治疗以后应用霉酚酸酯的序贯疗法，可以减慢肾功能下降的进程，减轻肾功能损害。．４　来氟米特与霉酚酸酯２

［９］

在Ｒ共纳入６ｏｕ等１ＣＴ研究中，０例ＩＡ肾病Ｌｇ患者，随机分为来氟米特治疗组和福辛普利对照组，观察２来氟米特能够有效的降低患８周。结果显示，者的蛋白尿且毒副作用较小，但与对照组无明显差

［０］

在霉酚酸酯（治疗Ｉ异。Ｔａｎ等２ＭＭＦ）Ａ肾病的系ｇ

例行扁桃体摘除术与５８例未行手术者进行对照比较，结果显示扁桃体摘除术并不是缓解临床症状的独立因素，且两组间肾脏存活率差异无统计学意义。而

［８］

对激素的冲击联合扁桃体摘除术治疗ｉｒｏｕｋｉ等２Ｈｙ

和单纯的激素冲击治疗进行了临床对照试验。在纳

入的５治疗组３５例患者中，５例采取扁桃体摘除术联合激素冲击治疗，对照组采取单纯激素冲击治疗。结果，治疗组的联合治疗优于单纯的激素冲击治疗，表明扁桃体摘除术联合激素冲击治疗可以有效的缓解ＩＡ肾病临床症状。ｇ

统回顾研究中显示，ＭＭＦ治疗对于早期的患者可以有效的降低蛋白尿，对于中晚期患者无任何益处，不

·３８·１中西医结合研究年月第卷第期３　不足与展望

．１　中西医治疗的优势与不足３

中医在治疗Ｉ辨证论Ａ肾病中具有毒副作用小，ｇ治等优势，如在肾功能正常西医观察阶段或者使用激素和细胞毒药物时，中医可根据临床病机及证候特点，采取辨证论治，减毒增效，对于缓解患者临床症状，改善预后起到重要作用。但其有作用靶点不明确，辨证分型不统一，缺乏大规模循证医学证据等不足之处。

西医治疗Ｉ靶点明确，近期疗Ａ肾病有起效快，ｇ效好等优势，但毒副作用、缺乏针对性较强的个体化治疗、效险比争议较大仍为其重要不足。

．２　展望３

对于中西医治疗的优势与不足，今后要加强中西医结合各方面的研究。完善中医证候与西医病理类型之间的关系研究，逐步总结与形成病理类型与证候之间的规律，从而更好的运用于临床；加强中西医基础的研究，从中西医两方面阐述本病的发病机制与病理演化特点，以明确疾病的预后指导；开展大规模、多中心、大样本的循证医学临床实践，增加中西医结合治疗本病的循证医学证据积累，为制订具有我国特色的ＩＡ肾病中西医诊疗指南奠定坚实的基础。ｇ

参　考　文　献

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中西医结合研究年月第卷第期·３９·１

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（）收稿日期：１２０１３００２－－

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