知识梳理:丘脑卒中的常见类型及临床表现

医脉通导读

丘脑在很多大脑功能中都扮演着重要的角色，例如记忆、情感、睡眠周期、执行功能，介导一般的皮质警报，处理感官（包括味觉、躯体感觉、视觉、听觉）信息并传递到大脑皮层，以及感觉运动控制等。了解丘脑的血管解剖及其供血区域有助于解释丘脑卒中病人出现的症状。目前计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）可以准确定义这些半球梗死。本文将基于丘脑的血管解剖和供血区域简单探讨丘脑卒中的临床特征。

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丘脑解剖

丘脑是间脑中最大的卵圆形灰质核团，由四个部分（下丘脑、上丘脑、前丘脑[腹侧丘脑和背侧丘脑]）组成。在丘脑内部有一由白质构成的内髓板，在水平面上此板呈“Y”字形，它将丘脑分为三大核群：前核群、内侧核群和外侧核群。丘脑是产生意识的核心器官，是大脑皮质下辨认感觉性质、定位和对感觉刺激作出情感反应的一个重要神经结构，在维系警觉、情感及其他认知功能方面起着重要的作用。

丘脑卒中包括丘脑梗死和出血，可导致躯体感觉障碍和/或受损半球对侧中枢性疼痛，丘脑综合征（表现为对侧麻木或触觉减退），对侧肢体无力、共济失调以及持续性自发性疼痛等。丘脑结构复杂及功能重要性，其供血较丰富，不同供血动脉阻塞，可表现为不同的临床症状和体征，最常见的为基底动脉尖综合征，其他还包括单纯丘脑综合征，大脑后动脉区梗死综合征。

丘脑血液供应

丘脑由颈内动脉系统及基底动脉系统双重供血。供应丘脑的动脉包含有：

?丘脑旁正中动脉或称为丘脑穿通动脉

?丘脑膝状体动脉

?丘脑结节动脉

?枕下内侧动脉

?脉络膜动脉

丘脑卒中常见类型及临床表现

丘脑结节动脉供血区梗塞

丘脑结节动脉供血区梗塞的典型临床特征为神经心理障碍。患者常表现为意识缺失、冷漠、邋遢，就像大脑额叶急性损伤患者。左半球梗死与轻微的失语症相关，主要是举名困难。单侧丘脑梗死患者出现的主要神经心理功能障碍可能是严重健忘症，无法产生新的记忆。口头记忆障碍在左半球梗死患者中更常见，而视觉记忆缺损主要存在于右半球梗死患者。双侧梗死患者的意志缺损和遗忘症非常严重，不会随时间的延长而减轻。对侧偶尔会出现轻微的短暂性轻偏瘫或单侧感觉异常。

外侧丘脑梗塞

丘脑膝状体动脉闭塞所致的外侧丘脑梗塞可导致三种常见的临床综合征：

1）纯感觉性脑卒中：出现突然或逐渐发展的病灶对侧躯体感觉异常或麻木，可继之以偏身感觉缺失。感觉障碍表现为半身、不包括面部的半身、面部与手或面部感觉障碍。感觉障碍可以短暂存在也可能是永久性的。持续性自发性疼痛是丘脑卒中后一个典型的残留症状。

2）感觉运动性脑卒中：出现感觉障碍的同时还伴随同侧肢体运动障碍、轻偏瘫、肌腱反射增加和巴彬斯基征。这是由梗死面积较大，病变累及丘脑腹后外侧核及其附近内囊后肢的皮质脊髓束所致。出血性卒中通常累及多个丘脑核和纤维，以及基底神经节。在丘脑、尾状核和内囊有多个病灶的患者相比卒中局限于丘脑或硬膜的患者，出现运动恢复的可能更大。

3）扩延性（大面积）外侧丘脑综合征：1906年Dejene和Roussy首称“丘脑综合征”。感觉症状和体征与纯感觉性卒中病人所见完全相同。由于内囊后肢受累，可见到短暂的或持续性的轻度无力，伴锥体束征 （如同感觉运动性卒中）。即使有方位感障碍的患者也会显示小脑型偏身共济失调、身体摆动、运动范围过度和轮替运动障碍。有些患者主要出现无法站立和行走的情况，称作“丘脑性起立不能”。运动异常，如偏身肌张力障碍和手舞蹈样动作会在几周后出现，尤其是明显感觉缺失和共济失调患者。

丘脑旁正中动脉供血区梗塞

单侧丘脑旁正中动脉梗塞的特点是表现出一种典型的三联征：急性意识水平降低、垂直注视障碍和神经心理障碍。

?起初病人常嗜睡，难以唤醒。有些难于唤醒的过度嗜睡病人唤醒后正常应答，但立即又进入深睡眠中。意识水平降低可能是由于病变累及层间核和中脑嘴侧网状结构。偶有丘脑旁正中动脉梗死患者无意识障碍的报道。

?有些患者存在垂直注视功能障碍，上视麻痹或上视与下视麻痹共存。单纯下视麻痹仅存在于双侧梗死患者中。相比之下，水平注视障碍很少出现，如对侧眼球快速扫视活动不足。

?由于意识水平的下降，病人变得更加警惕，神经心理异常将变得更加明显：病人会出现定向障碍、淡漠、呆滞。最突出的表现是遗忘，难以产生新的记忆，常有虚构。右侧损害病人可能会出现一过性忽略。部分病人有轻偏瘫或对侧片深感觉障碍。对侧肢体可能会有延迟异常运动，如扑翼样震颤、颤动或肌张力障碍，通常在几周后出现。双边损伤患者较单边损伤患者的神经心理障碍更加明显。

脉络膜后动脉供血区梗塞

脉络膜后动脉与视觉和语言功能相关。丘脑枕影响选择性的视觉注意。这些病人的临床表现特点为视野缺损，因为病灶累及外侧膝状体。视野缺损可以是上或下象限盲，或者出现更具特征的楔形及管型扇状视野缺损。非典型症状包括同侧视野缺损、对侧眼睛飞快扫视、轻偏瘫或偏身感觉障碍、肌张力障碍、神经心理障碍，如失语、记忆缺失、意志力缺乏和视幻觉。

静脉血栓引起的丘脑病变

与动脉梗塞不同，由深脑静脉血栓引起的丘脑病变倾向于CT或MRI成像边界模糊，这是由于血管性水肿所致。在这种情况下，双侧丘脑病变常见，典型临床表现为头痛、意识水平下降和神经心理障碍，包括冷漠、缺乏自主性、定向障碍和近期记忆障碍。

正常变化引起的特定症状

鉴于主要丘脑动脉倾向于向特定的丘脑核群供血，因此丘脑卒中表现为典型的血管综合征。然而，正常变化在丘脑动脉中并不少见。

丘脑梗死特殊临床表现

丘脑性失语

丘脑性失语是皮质下失语的一种，患者常具有共同的语言障碍特征，表现为语音低、语量少、词义性错语等典型特征，被认为是丘脑性失语的三大核心症状。丘脑性失语的发生机制尚未完全明确，目前认为丘脑性失语的产生与腹外侧核受损有关。

丘脑性痴呆

丘脑性痴呆是血管性痴呆的一种，临床上比较少见。表现为记忆障碍、认知障碍、语言障碍和精神行为异常。丘脑性痴呆的发生主要是由于梗死导致丘脑前核和乳头丘脑束受损所致。

丘脑手

丘脑手往往表现为对侧上肢出现挛缩；手腕部屈曲和旋前，手和手指不断地处于特征性姿势，即各手指末关节呈过伸位，各手指中节关节呈屈位，掌指关节屈曲使手指也屈曲；各手指缓慢地一个一个运动，多数手指运动障碍；腕关节多数呈尺侧偏位；可同时伴有静止性震颤或意向性震颤，舞蹈样动作；一般无感觉障碍。丘脑手常见于单侧丘脑旁正中动脉梗死，尤其是动脉主干的梗死。

发作性跌倒

发作性跌倒表现为平卧无头晕，起床及行走时突然出现头晕、站立不稳，自感下肢突然无力而摔倒，短暂的肢体无力后便很快恢复，同时还可伴随偏瘫、深浅感觉障碍、感觉性共济失调等症状。发作性跌倒可能是丘脑旁正中动脉与丘脑膝状体动脉梗死所致。

本文通过对丘脑卒中临床症状与相关供血血管之间关系进行总结分析，希望能对丘脑卒中的临床诊断及治疗工作提供帮助。