换血术对高胆红素血症新生儿血生化代谢的影响

换血术对高胆红素血症新生儿血生化代谢的影响

广州市妇婴医院新生儿科(510180) 　李　坚　赵吉吉　郑惠童

摘　要　目的:探讨换血术治疗高胆红素血症(高胆) 时对婴儿电解质代谢、糖代谢及血气酸碱平衡的影响。方法:检测28例次换血前后血电解质、血糖及血气并进行分析比较。结果:换血后未发生高钾血症, 却出现11例次(占39. 3%) 低钾血症。低钙血症有9例次, 但其中5例次原先已有低血钙, 14例次在换血后血钙不降反而有所增加(占50%) , 其中2例发生高钙血症。有22例次血清钠有不同程度的升高(占78. 6%) , 但发生高钠血症只有3例, 换血后出现低血糖3例(占10. 7%) , 但也有3例由原先血糖正常转为高血糖, 经统计学比较换血前后pH 值、PaCO 2、HCO 3-, 无明显差异。结论:本组换血病例提示:如果供为较新鲜ACD 血(24小时内) , 换血可能导致低钾血症, 常规补钙时应注意血钙升高而致心律减慢, 换血可普遍导致血钠有所升高, 但不易致高钠血症, 造成糖代谢紊乱是双向性的, 一般情况下较少发生酸中毒。

关键词　换血术　高胆红素血症　血生化代谢　新生儿　　换血术治疗重度高胆红素血症(高胆) 的方法正越来越普及, 其方法也逐渐在改良, 普遍认为换血过程可造成电解质代谢紊乱、糖代谢紊乱及酸碱失衡, 但有关这方面的专题报告并不多见。我们在具体操作中又发现这方面的有些情况与传统的观念有出入, 故报告我们所检测的28例次高胆红素血症患婴换血后电解质、血糖及血气变化情况并分析其可能原因。

资料与方法

一、一般资料　选择1998年4月至1999年8月间在本科因重度高胆进行换血术患婴22例。男15例, 女7例, 足月儿14例, 早产儿8例。其中一例换血4次, 一例换血3次, 一例换血2次, 共28例次, 换血日龄1-15天, 平均6. 6天。高胆原因:ABO 溶血症6例, G 6PD 缺陷症4例, ABO 溶血症并G 6P D 缺陷症2例, 早产因素3例, 败血症2例, Rh 溶血症1例, 胎-胎输血(受血者) 1例, 不明原因3例。

二. 方法

1. 换血术:全部采用双管同步抽注法, 换血途径为桡动　　　　表1

高钾血症

换血前n (%) 换血后n (%)

　　　　表2

例次

换血前换血后t 值2828

pH 值7. 417±0. 6037. 432±0. 05661. 0558600

低钾血症3(10. 7) 11(39. 3)

脉—周围静脉, 平均换血量184ml /kg . h , 平均换血速度为48. 6ml /kg . h 。22例次的供血为新鲜的ACD 血(90%在24小时内, 余均在3天内) , 5例采用“O ”型红血球与“AB ”型血浆, 1例采用“O ”型全血(患婴血型为“B ”型) 。

2. 检测换血前后血电解质、血糖及血气, 其中血钙为游离钙。因本组结果未发现血氯及血镁紊乱, 故未作讨论。(1) 比较换血前后发生血电解质、血糖紊乱的例次, 其诊断标准[1]:高钾血症:血清钾>5. 5mmol /L ; 低钾血症:血清钾150mmmol /L ; 低钠血症:血清钠1. 4mmmol /L ; 低钙血症:血清游离钙7mmol /L ; 低血糖症:足月儿生后3天内

结　　果

结果见表1表2

换血前后血电解质、血糖紊乱情况:

高钙血症

02(7. 2)

低钙血症8(28. 6) 9(32. 1)

高钠血症

03(10. 7)

低钠血症5(17. 9) 3(10. 7)

高血糖症4(14. 2) 3(10. 7)

低血糖症

03(10. 7)

换血前后血压变化:

PaO 2(kpa ) 11. 075±3. 794415±4. 23655. 60709PaCO 2(k pa ) 4. 150±0. 97814. 146±0. 96360. 01807HCO 3-(mmol /l ) 21. 025±3. 776521. 971±3. 3840. 98873

讨　　论

大多数论著认为换血术造成的血生化代谢紊乱是:高钾血症、低钙血症、高钠血症、低血糖症及酸中毒[2, 3]。联系本组的检测结果, 以下逐一分析:

一、血清钾:由于使用库血特别是陈旧的血(3天以上) , 大部分作者认为换血后易致高血钾, 可引起心室纤维性颤动, 心脏停搏, 是换血过程中最严重的并发症之一。但本组却未发生一例次高钾血症, 相反却出现11例次低钾血症(占39. 3%) , 最低至1. 9mmol /L , 需及时补钾5例, 这也是本组最大的特点, 低钾血症中有2例原先已发生, 换血后进一步加重。其余9例次换血前血钾正常, 换血后出现低钾血症, 经统计学比较, 换血后发生低钾血症组与未发生低钾血症组的换血量、换血出入量差、换血速度、换血类型(指是全血还是血浆加血球) 及血液酸碱度均无显著差异。推测是否与以下因素有关:(1) 供血较新鲜, 红细胞破坏少, ACD 血含清钾不高。(2) 稀释性低钾血症, 因ACD 血含20%的保养液。(3) 枸橼酸盐与钾离子结合。(4) A CD 血高糖刺激胰岛素水平分泌增高, 促使糖原合成需要钾离子参与　。

二、血清:传统认为由于ACD 血保养液中枸橼酸盐结合离子钙, 故换血易造成低钙血症, 应常规补钙。我们也常规在换血过程中静滴钙剂, 方法是10%葡萄糖酸钙10ml 加入5-10%的葡萄糖液30ml 中, 开始2-3ml /h 速度滴注, 根据心率及血钙水平调整。换血后有9例次低钙血症, 其中5例次换血前已发生, 只有4例由正常转为低血钙(占14. 3%) , 但也有3例换血前是低钙血症, 换血后转为正常, 另外有14例次换血后血钙不降反而有所升高(占50%) , 其中2例发生高钙血症, 这提示本组换血发生低血钙症并不多, 甚至可使血钙升高。其原因可有是(1) 与本来无低钙而常规补钙有关。(2) 保养液中枸橼酸盐结合钙离子的作用并不显著, 而且, 在换血过程中有10例次曾出现心率减慢, 最低至80次/分, 即查血钙均较前升高, 而其中7例次血钾正常, 停用钙剂后心率逐渐恢正常, 提示与血钙增高有关。

三、血清钠:换血后有22例次血钠有不同程度的升高(占78. 6%) , 但发生高钠血症只有3例次, 均未超过

160mmol /L , 换血后的3例低钠血症原先已发生, 经换血后血钠也有所提高, 这应是A CD 血保养液枸橼酸钠含钠较高的缘故。虽然保养液占全血1/5, 但并不易致高血钠。

四、血糖:如前所述, 因换血时高糖可造成胰岛素分泌增高, 易致低血糖症, 但事实上本组发生低血糖只有3例(占10. 7%) , 相反有3例由正常血糖转为高血糖, 换血前4例高血糖则转为正常。因献血者中高浓度的葡萄糖会引起反跳性低血糖

[5]

, 故换血半小时后复查微量血糖, 但未发现新的

低血糖病例, 可见本组换血既可造成低血糖症, 也可致高血糖症, 但大部分血糖稳定。发生高血糖或血糖不降的原因可能是机体处于应激状态下产生对胰岛素拮抗作用[6]。

五、血气:一般认为由于ACD 血枸橼酸及枸橼酸盐的作用, 换血可致代谢性酸中毒, 而本组病例换血前后均无出现酸碱失衡。经统计学比较, 本组换血前后pH 值、PaCO 2、HCO 3-均无明显差异(P >0. 05) , 只是P a O 2有明显提高(P

综上所述, 本组总结认为在换血过程中如果采用较新鲜的ACD 血, 不能忽视低钾血症的发生, 补钙时应注意心率减慢, 传统的常规补钙方法值得商榷。换血可造成血钠一定程度升高, 但不易发生高钠血症。发生血糖紊乱是双向性的, 一般情况下较少发生酸碱失衡。

参　考　文　献

1. 魏克伦, 张家骧。糖代谢紊乱钙、磷、镁、钠、钾代谢紊乱, 见金汉珍, 黄德珉, 关希吉, 实用新生儿学, 第2版, 北京:人民卫生出版社, 1997:661-679。

2. 孙眉月, 新生儿换血疗法。见:赵祥文, 儿科急诊医学。北京:人民卫生出版社, 1996:217-221。

3. 陈克正, 换血疗法。见:魏克伦, 陈克正。主编, 新生儿临床手册, 广东:广东科技出版社, 1998:195-198。

4. 石树中, 换血疗法。见:金汉珍, 黄德珉, 关希吉. 实用新生儿学, 第2版, 北京:人民卫生出版社, 1997:251-256。

5. 林进添, 交换输血(换血) , 见:冯泽康, 余宇熙, 曾振锚, 等. 中华新生儿学, 江西:江西科学技术出版社, 1998:794-797。

6. 许　峰, 应激性高血糖与胰岛素拮抗研究的进展, 国外医学儿科学分册, 1994:21(4) :19。

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5)