糖尿病足分级的研究进展
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・综述・
糖尿病足分级的研究进展
田应芳王鹏华
【摘要】糖尿病足致残、致死率高,治疗费用高,分级对其治疗的选择和预后判断很重要。本文介绍了Meggit∥wagner,Texas,s(AD)sADiDEPA,PEDIs,strauss,Duss等多种糖尿病足分级方法,每种分级各有优缺点。这些分级涉及了周围血管病变、感染、溃疡深度、面积、部位、周围神经病变等多种参数。糖尿病足应如何分级及分级里应包括哪些参数目前还没有统一的认识。
【关键词】糖尿病足;分级;诊断
Differentcl嬲smcation
system∞the
diabetic£Dot
ⅢⅣM增乒增,黝ⅣGn昭一^啪.脚口n凇眦旷Di-
Ⅱ6e斑凡优,zk胁t060船D曲e∞e舶印拓Ⅱf,死口耐n胁dicⅡf跏讹乃吵研如6矿舶r,加椰口趔D恍fop一胱m,施n厶渺o,胁。姚,吼i眦.研如6D,协mo棚口蒯D删e却脚m,nⅡ研凡300070,吼iM
【Abstract】
Diabeticfootwifhhighmutilation
to
rate
a11dmort出ifyresultsinhigh
cost
oftⅫnment.,I'Ile
classi6cationofdiabeticfoothasimportantvaIueabeticfootclassificationsystems
are
thetreatmentoptions
as
andpmgnosisassessment.somedi-
discussedinthisp印er,such
Meggitt/wagIler,Texas,S(AD)SAD,
DEPA,PEDIS,Strauss,DUSS.EachclassmcationhasadvantagesanddisadvaTltagesbyitself.Thesecl聃sifi-
cationscompriseposition
thef0Uowingp锄meters:peripheralvascular
so
disease(PVD),iⅢ色ction,thedepth,area吼d
hasgainedwidespreadacceptanceabout
of
an
ulcer,peripheralneuIDpatlly(PN),and
on.None
the
p眦metersandthewayofclassi6cationofdiabeticfoot.
Diabeticfoot;classi矗cation;Diagnosis
【Keywords】
(觑fem,E砌Dc矗∞Z胁t口6,2008,28:177.179)
糖尿病足是指发生于糖尿病患者的下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变(PVD)相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。15%的糖尿病患者在其一生中可能发生溃疡,超过3%的人会截肢。早期预防、及时合理地治疗糖尿病足,不仅能减少其发病率和病死率,还能减少治疗所带来的沉重经济负担。分级是糖尿病足治疗的第一步,系统全面地描述足部情况有助于选择正确的治疗方案和
预测预后。
做了1年的前瞻性研究后发现,分级越低保守治疗效果越好,分级越高截肢的可能越大。
1.2
Texas法(1996年)Lavery等认为WagIler没
有很好地描述感染和缺血,故提出了Texas法。分级:o级,溃疡史;1级,表浅溃疡;2级,深及肌腱;3级,深及骨、关节。分期:A期,无感染和缺血;B期,有感染;c期,有缺血;D期,感染缺血并存。
Texas法有16种情况,它从横、纵两面进行分类,注意到在溃疡前也可出现感染和缺血。Gul等旧。将之与wagner做了对比,发现Texas在评价伤口严重性和预测肢体能否保留方面比Wa酗er更好,Texas2、3级D期患者难以进行保守治疗。Oyibo等研究发现这两种方法都是随着分级的升高截肢率随之增加,wagner和Texas分级的高低与愈合时间无关,但Texas分期可以预测患者的愈合时间。
1.3
1各种糖尿病足分级标准的特点
1.1
Meggitt(1976年)/Wagner(1981年)分级此
分级首先由Meggitt提出,wagner后来加以推广。o级,有发生足溃疡的危险因素,目前无溃疡;1级,表浅溃疡,无感染;2级,较深溃疡,常合并软组织炎,无脓肿或骨的感染;3级,深部溃疡,有脓肿或骨髓炎;4级,局限性坏疽;5级,全足坏疽。
该分级是目前最经典的分级方法,其缺点是只在4、5级提到坏疽这个缺血最严重的表现,仅在3级提到了感染。Rooh—u1.Muqim等…对100名患者
S(AD)SAD分级(1999年)该分级由Mac—
f矾ane提出。s(AD)sAD代表5个参数:Size(Area
and
Depth),Sepsis,Aneriopathy,DeneⅣation。面积:
cm2
无破损。分;<11分;1—3cm22分;;3cm2
3
分。深度:无破损O分;表浅溃疡1分;累及肌腱、关
作者单位:300070天津医科大学代谢病医院足科,卫生部及天
津市激素与发育重点实验室
节囊、骨膜2分;累及骨或关节3分。脓血症:无0分;表面1分;蜂窝组织炎2分;骨髓炎3分。动脉
万方数据
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病变:足背动脉搏动存在0分;减弱或一侧消失1分;双侧消失2分;坏疽3分。周围神经病变(PN):针刺感存在、减弱、消失分别为0、1、2分;Charcot足3分。
此分级不需专业人员即可进行,它同时考虑了缺血、PN、感染等对足溃疡的影响。与Texas不同,该分级将这些参数进行了细分。7rreece等旧。用该分级对300名患者进行半年的前瞻性研究,发现溃疡面积、深度、动脉病变都能独立预测患者预后,且证实此分级有效。Jeffcoate等认为,与Texas相比s(AD)SAD更适合于统计研究。
1.4
DEPA评分系统(2004年)约旦Jordan大学
医院足科在2004年提出了此分级。DEPA代表4个参数:the
depthoftheulcer(D),the
extent
ofbacte-
dalcolonization(E),thephaseofulcerhealing(P),
theassociatedunderlying
etiology(A)一o。深度:皮肤层1分;软组织层2分;深及骨3分。细菌定植:污染1分;感染2分;感染坏死3分。溃疡状态:有肉芽1分;炎性反应2分;不愈合3分。病因:PN
1
分;骨畸形2分;缺血3分。所有评分加起来再对溃疡分级:<6分为低级,7—9分为中级,10~12分或湿性坏疽为高级。
该方法先对溃疡评分,再对溃疡进行分级,从而可用于预测预后,采取相应的治疗,这是以前所有分级没有的。≤6分预后较好,愈合需4~6周;≥10分的患者,只有15%可能在20周内完全愈合,截肢比长时间保守治疗好;7—10分的患者可进行保守治疗,预后相对较好。研究者认为DEPA比Texas能更好的预测患者预后。
1.5
PEDIS分级系统(2004年)PEDIS(Pe如.sion,Extent,Depth,Infection,Sensation)是国际糖尿病足工作组为实验研究而提出的一种分级方
法-5J。血流灌注:1级,无PVD症状和体征[足背动
脉搏动可触及或—缈肱动脉压(ABI)在0.9—1.1或
足趾/肱动脉压(TBI)>o.6或经皮氧分压(Tcp0:)
>60mmHg,1mmHg=0.133
kPa];2级,有PVD
症状,但无严重缺血(ABI<0.9但踝部收缩压>50
mm
Hg或TBI<0.6,但足趾收缩压>30
mm
Hg或
Tcp02在30~60mm
Hg);3级,严重缺血(踝部收
缩压<50mm
Hg或足趾收缩压<30mm
Hg或TcpO:<30mm
Hg)。溃疡大小:用创面两最大垂直
径的乘积来计算。深度:1级,表浅溃疡;2级,深及
真皮至皮下组织;3级,深及骨和(或)关节。感染:1级,无感染;2级,感染到皮肤和皮下组织(至少有以下两项:水肿或硬结、围绕溃疡的红斑0.5—2cm、局
万方数据
部压痛、局部皮温高、脓性分泌物);3级,红斑>2
cm
加以上感染征象中的任一条或感染比皮肤和皮下组织深;4级,有全身症状。感觉:1级,无感觉缺失;2级,保护性感觉缺失。
PEDIs分级在感染和缺血的描述上客观准确,但没有对溃疡大小进行描述。Abbas等[61收集了Muhumbili国立医院2003年1月3日-2005年9月30日的所有糖尿病溃疡患者的临床资料,用Wag—ner,Texas,S(AD)SAD,PEDIS4种方法进行分级,统计分析发现Wagner分级中的各种参数,Texas,s
(AD)SAD,PEDIS3种分级中的深度和Texas分期
中的感染与溃疡不愈合有相关性,s(AD)sAD分级中的骨髓炎是溃疡不愈合的重要指标,而PEDIs中的感染与溃疡不愈合的相关性不强,其研究还发现PEDIS和S(AD)SAD中的PN与溃疡不愈合有关。
1.6
strauss分级(2005年)由Stmuss和Aks—
enov¨1提出。伤口外观:发红2分;苍白、发黄1分;变黑0分。伤口大小:小于患者大拇指大小2分;拇指到拳头大小1分;比拳头还大0分。深度:皮肤或皮下组织2分;肌肉或肌腱1分;骨或关节。分。微生物:微生物定植2分;蜂窝织炎1分;脓血症O分。血液灌注:可触及动脉搏动2分;多普勒三相或双相波形1分;多普勒单相波形或没有脉搏为O分。
根据总分将伤口分成3种:8~lO分正常;4—7分是问题伤口,需进行清创、制动等,及时正确的治疗80%预后佳;o~3分是无效伤口,几乎都需截肢。
1.7
糖尿病溃疡严重评分(DUSS)(2006年)
DUSS(DiabeticUlcerSeverity
Score)由德国Becken
等哺1提出。评分如下:足背动脉搏动消失1分,有为
0分;探测到骨1分,没有为0分;足部溃疡1分,足趾溃疡。分;多发溃疡1分,单发溃疡。分。最高分是4分。
该评分第1次把足趾和足部溃疡,单发、多发溃疡分开。Beckerc等对1000例患者做了1年的前瞻性研究,发现随着分数增高,大截肢的比例从o%(O分)增加到11.2%(3分),每升高1分愈合率减
少35%。
2分级参数的评价
2.1
PVD
PVD是糖尿病足发生、发展和截肢的重
要原因。PvD使组织不能获得足够氧气及营养物质,治疗药物不能有效到达病变部位,严重影响伤口愈合。与没有缺血的患者相比缺血患者截肢的危险高5倍,感染合并缺血时截肢危险比没有感染和缺血患者高15倍。PVD是糖尿病足分级所必需的。2.2感染感染使促凝物质增加,局部氧耗加重,
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不利于溃疡愈合,是住院和截肢的主要和最常见原因。溃疡合并感染者截肢的危险比没有感染者增加
1
1倍。骨髓炎也是糖尿病足患者截肢的常见原因。
Grayson等研究表明,探测到骨诊断骨髓炎的特异性是85%,而探测到骨则进行高位截肢的危险增加了11倍,因此在感染时应考虑有无骨髓炎。
2.3溃疡深度、面积、部位系统地记录溃疡特征对治疗选择、监测治疗效果、判断预后很重要。AHnstrong研究发现截肢的危险随着伤口深度的增加而增加。Marston【9o和Ince等¨刨认为溃疡面积对愈合时间有很大影响。Giurini和Lyons¨¨认为溃疡部位、深度应包括在分级里,在所有糖尿病溃疡中,足跟部是最严重的溃疡,常导致膝下截肢。DosSantos等-l2_也认为足跟部溃疡是糖尿病足截肢的重要危险因素。
PN
PN是糖尿病溃疡和截肢的危险因素之
一。感觉神经受损,使患者失去自我保护机制,易受外部损害;运动神经病变,使足部肌肉间失去平衡,足部形成异常受力点,致溃疡形成和足部畸形;自主神经病变使皮肤干燥、皲裂,易于感染。70%一80%的糖尿病足及其并发的截肢由PN引起,有PN的患者发生溃疡的危险是无PN者的3倍。PN是char.cot骨关节病的原因之一,charcot骨关节病变可明显增加溃疡和截肢的危险,因此PN应包括Charcot骨关节病。
有些分级还包括了创面颜色、肉芽情况等,但这些参数很主观,与最终治疗结果关系不大。一个分级不可能包括各方面的因素,糖尿病足分级应包括哪些参数目前还没有统一的认识。由于抗感染、评价缺血情况进行血管重建、对PN不严重的进行减压治疗是糖尿病足的几种主要治疗方法,而且感染、PVD、PN也是广为接受的糖尿病患者下肢截肢的高危因素。因此,很多研究者仍认为任何一个分级都应包括感染、PN和PVD3个方面。此外,溃疡的面积、深度、部位可以体现伤口的严重性差别,也应包括在分级里。
3小结与展望
wagner分级主要集中在深度和坏疽,大多数溃疡都在2~3级之间,此分级缺乏特异性。在这之后的分级都对各种参数单独评价,较其特异性高。DEPA和strauss先对各参数评分,再将伤口分级,有助于更好地预测预后,选择相应的治疗。但两种分级里很多参数太主观,若将之与s(AD)sAD结合起来,则分级会得到更好的完善。
除以上几种外,还有很多糖尿病足分级方法,但
万方数据
到目前为止尚无广泛认可的分级方法。2008年美国糖尿病协会的糖尿病指南也没有给出一个明确的糖尿病足分级方法,但指出伤口的评价应包括PN、PVD、软组织和骨感染、溃疡深度、面积、部位、足结构等的检查,理想的糖尿病足分级应简单、能预测预后、对指导治疗有帮助且便于交流。每种分级都难以满足以上所有要求,针对不同目的应设计不同的分级方法:若以研究为目的则可选用复杂精确的分级;若只是用于临床,则应选择简便有效的分级。
Ince等研究发现不同国家各种参数对糖尿病足溃疡愈合的影响不同。我国糖尿病足的研究起步较晚,在糖尿病足的分级上还没有自己的研究。王爱红等¨纠调查表明,我国糖尿病足患者年龄大,绝对人数多,经济情况差,多为单发溃疡,多数足病并不严重。因此适合我国的糖尿病足分级应该简单、经济,有较强的特异性。为了更好地诊治及预防糖尿病足,迫切需要有统一、有效的糖尿病足分级方法来指导研究和临床工作。
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(收稿日期:2007旬7旬9)
2.4
糖尿病足分级的研究进展
作者:作者单位:刊名:英文刊名:年,卷(期):被引用次数:
田应芳, 王鹏华, TIAN Ying-fang, WANG Peng-hua
卫生部及天津市激素与发育重点实验室,天津医科大学代谢病医院足科,300070国际内分泌代谢杂志
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