赴美国访问学者申请表
附件2 赴美国访问学者申请表（中文）
1、申请人基本信息：
姓名（汉字）： （拼音）：
性别： 出生年/月/日： 出生地：民族： 婚姻状况： ：身份证号码：
专业技术职务： 行政职务： 参加工作时间：
现工作单位： 最高学历：
所学专业： 从事专业：
联系地址： 邮政编码：
联系电话： （单位） （手机） （宅电）
E-mail: 传真：
2、英语水平：
□TOEFL 考试 总成绩 考试时间
□IELTS 考试 总成绩 考试时间
□PETS 级 考试 总成绩 考试时间
□ 其它
3、申请访问学者专业（中、英文）：
4、申请访问学者期限：
几月入学(9月或次年1月) ： 共计 个月
5、最高学历：
学校名称 学习时间（自/至） 主修专业 获得何种学位、证书
6、如曾在境外学习经历或工作，请说明境外学习或工作情况：
学校名称 时间（自/至） 学习专业 使用语言
7、最近三年曾从事过的工作：
工作单位 时间（自/至） 所担任的专业技术工作 专业技术职务 / / /
8、工作业绩或学术成就（最近几年来从事工作的主要内容或曾发表的论文、著
作和曾获得的奖励或专利等，可另加附页）：
9、出国研修目标及研修计划（可另加附页）：
申 请 人 保 证
上述各项中所提供的情况真实无误。如被确定为赴美国访问学者，本人保证
遵守国家的有关规定，签订协议，履行有关义务，努力学习，严格按照协议确定
的计划按期学成回国服务。
申请人签字：
日期： 年 月 日
Application for visiting scholar to America （English ）
1、Basic Information：
Name （Chinese Characters）： （spell ）：
Gender ： Place of birth：
Date of birth year/month/day：
Nationality ： Marital status：
Political status： ID card No.：
Technical title： Position： Work time：
Present work unit： The highest degree： Original specialty： Present specialty： Home address： Postal code： Tel.： （office ） （mobile ） （home ）
E-mail: Fax.：
2、English level：
□TOEFL
□IELTS
□PETS
□ Others（details ）
3、Application specialty（Chinese and English）：
4、Application term：
From to months in total
Entrance time: ______________(September or in late January）
5、Education information：
Name of University Study time（from/to） Major Degree
6、If you have study abroad, please tell the details ：
Name of University Study time （from/to） Major Language
7、Work experience：
Work unit Time（from/to） Technical work Technical title / / /
8、Outstanding or leaning achievement（Content of your work in 5 years
or papers and patents）：
9、Visiting target and plan：
Applicator Assurance
All information I have given are real. If I could be visiting scholar to America, I am sure that I will stand by the rules, sign the agreement, perform it, study hard, and return in time.
sign：
Date：