卫生院满意度调查问卷
卫生院满意度调查问卷
您好！为了了解卫生院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对卫生院进行评价，我们设计了如下问卷，希望您根据亲身经历或感受回答。谢谢合作！
1．您对卫生院总的印象如何?
(1) 满意
(2) 基本满意
(3) 不满意
2．您对卫生院的就诊环境是否满意?
(1) 满意
(2) 基本满意
(3) 不满意
3．您对卫生院工作人员的服务态度是否满意?
(1) 满意
(2) 基本满意
(3) 不满意
4．您对在卫生院发生的医疗费用是否满意？
(1) 满意
(2) 基本满意
(3) 不满意
5．您对卫生院提供的诊疗技术是否满意?
(1) 满意
(2) 基本满意
(3) 不满意
6．您对卫生院提供的健康教育活动是否满意?
(1) 满意
(2) 基本满意
(3) 不满意
7．您在卫生院就诊过程中还有哪些方面不满意？有何意见和建议？
日期：
花桥乡卫生院
60周岁以上老年人对社区健康管理工作的满意度调查表
您好：
为了了解花桥乡60周岁以上老年人对社区健康管理工作的满意度情况，我们开展了本次调研，感谢您的支持与配合！祝您生活愉快！
1、您的性别：
⑴男 ⑵女
2、你的年龄：
⑴60-69岁 ⑵70-79岁 ⑶80岁以上
3、您有没有参加过医疗保险？
⑴有
⑵没有
4、医疗保险对您的医疗负担的影响有多少？
⑴毫无影响
⑵一定程度减轻
⑶很大程度减轻
5、您是否受过社区责任医生的上门服务？
⑴有
⑵没有
6、您对社区责任医生的服务态度是否满意？
⑴满意
⑵基本满意
⑶一般满意
⑷不满意
7、您对社区医生的服务质量是否满意？
⑴满意
⑵基本满意
⑶一般满意
⑷不满意
8、您向本乡卫生院咨询过健康状况吗？
⑴有
⑵偶尔有
⑶没有
9、您向卫生院健康咨询医务工作人员的服务态度满意吗？
⑴满意
⑵基本满意
⑶一般满意
⑷不满意
10、您对社区医生的总体评价是否满意？
⑴满意
⑵基本满意
⑶一般满意
⑷不满意
慢性病病人对责任医生随访服务的满意度调查表
您好：
为了了解花桥乡慢性病病人对社区责任医生工作的满意度情况，我们开展了本次调研，感谢您的支持与配合！祝您生活愉快！
1、您的性别：
⑴男 ⑵女
2、您的慢性病类别：
⑴高血压 ⑵糖尿病 ⑶精神病 ⑷脑卒中
3、您有没有参加过医疗保险？
⑴有
⑵没有
4、医疗保险对您的医疗负担的影响有多少？
⑴毫无影响
⑵一定程度减轻
⑶很大程度减轻
5、您是否受过社区责任医生的上门服务？
⑴有
⑵没有
6、您对社区责任医生的服务态度是否满意？
⑴满意
⑵基本满意
⑶一般满意
⑷不满意
7、您对社区医生的服务质量是否满意？
⑴满意
⑵基本满意
⑶一般满意
⑷不满意
8、您向本乡卫生院咨询过健康状况吗？
⑴有
⑵偶尔有
⑶没有
9、您向卫生院健康咨询医务工作人员的服务态度满意吗？
⑴满意
⑵基本满意
⑶一般满意
⑷不满意
10、您对社区医生的总体评价是否满意？
⑴满意
⑵基本满意
⑶一般满意
⑷不满意
预防保健工作满意度调查表
您好！为了了解我们预防保健工作中存在的不足，及时发现问题加以整改，努力提供更优良的环境和高品质的服务，花桥乡卫生院将对您进行一次满意度调查，希望您对我们的工作予以理解和支持。谢谢您的合作！
1、请问您对预防保健门诊的流程感到满意吗？
（1）满意 （2）基本满意 （3）一般 （4）不满意
2、请问您对预防保健门诊的整体环境感到满意吗？
（1）满意 （2）基本满意 （3）一般 （4）不满意
3、请问您对预防保健门诊人员的服务态度感到满意吗？
（1）满意 （2）基本满意 （3）一般 （4）不满意
4、请问您对预防保健门诊人员的工作责任心感到满意吗？
（1）满意 （2）基本满意 （3）一般 （4）不满意
5、您对预防保健门诊还有什么意见？
（1）没有 （2）有（请提出）：