心力衰竭新指南解读

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心力衰竭新指南解读

张永珍周元讳

２０１２年欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）对２００８年《急性和慢性心力衰竭的诊断和治疗指南》进行了更新和修订，呈现出许多特点和亮点¨ｊ。

一、诊断增加新的生物标志物：中段心房利钠肽前

体（ＭＲ－ｐｒｏＡＮＰ）

在心力衰竭诊断生物标记物中，除脑钠肽（ＢＮＰ）和Ｎ末端ＢＮＰ前体（ＮＴ—ｐｒｏＢＮＰ）外，指南新增了ＭＲ—ｐｒｏＡＮＰ，建议在以下两种情况测定钠尿肽（ＢＮＰ、ＮＴ．ｐｒｏＢＮＰ或ＭＲ—ｐｒｏＡＮＰ）：（１）排除呼吸困难的其他原因，若钠尿肽的水平低于排除界值，基本可除外心力衰竭；（２）获取预后信息（ＩＩａ／Ｂ）。ＭＲ．ｐｒｏＡＮＰ排除未治疗的可疑急性心力衰竭的价值与ＢＮＰ和ＮＴ—ｐｒｏＢＮＰ相

当，其界值分别为１２０

ｐｍｏｌ／Ｌ、１００

ｐｇ／ｍｌ和３００

ｐｇ／ｍｌ。

对于非急性起病患者，ＢＮＰ和ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ排除可疑未治疗心力衰竭的最佳界值分别为３５ｐｇ／Ｌ和１２５ｐｇ／ｍｌ，

但两者诊断心力衰竭的敏感性和特异性较低¨Ｊ。

二、修订４组药物和限盐的建议级别

１．扩展了盐皮质激素受体拈抗剂（ＭＲＡ）的适应

证：ＭＲＡ包括螺内酯和依普利酮，ＥＭＰＨＡＳＩＳ．ＨＦ（依普

利酮对轻度心力衰竭患者住院和生存研究）表明，依普利酮治疗轻度收缩性心力衰竭可降低心血管死亡＋心力衰竭住院联合指标３７％，全因死亡、心血管死亡、全

因住院和心力衰竭住院分别降低２４％、２４％、２３％和

４２％Ｌ２Ｊ；证实了ＥＰＨＥＳＵ（依普利酮心肌梗死后心力衰

竭的有效性和生存研究）降低心肌梗死后心力衰竭病死率１５％的结果ｐ引。建议符合以下条件的所有心力

衰竭患者使用ＭＲＡ：（１）已接受血管紧张素转换酶抑

制剂／血管紧张素受体拮抗剂（ＡＣＥＩ／ＡＲＢ）和Ｂ一阻滞

剂治疗症状（指ＮＹＨＡＩＩ～ＶＩ级）仍持续存在；（２）左心室射血分数（ＬＶＥＦ）≤３５％…。适应证由原来的

ＮＹＨＡ

１１１～Ⅳ级扩展到１Ｉ级，建议级别由Ｉ／Ｂ提升至

Ｉ／Ａ，目的是降低心力衰竭住院和早死风险。标志着对于大多数心力衰竭患者，基石类药物由以往的２类

扩展到目前所有３类神经内分泌拮抗剂，即ＡＣＥ］．／

ＤＯＩ：１０．３８７７／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－０７８５．２０１３．１１．００１

基金项目：北京市自然科学基金（７１２２２００）；国家“十二五”科技支撑计划（２０ｌｌＢＡＩｌｌｌ３０８）

作者单位：１００１９１北京大学第三医院心内科通讯作者：张永珍，Ｅｍａｉｌ：ｚｈａｎｇｙ—ｚｈｅｎ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｒｎ

万方数据

・专家笔谈・

ＡＲＢ、Ｂ－阻滞剂和ＭＲＡ。然而，指南并未明确推荐哪种

ＭＲＡ为首选药物，留下的空间是所有ＭＲＡ均可同等选择，可根据临床特点、安全性和价格。起始剂量螺内

酯和依普利酮均为２５ｍｇ／ｄ，靶剂量螺内酯２５—

５０

ｍｇ／ｄ，依普利酮５０ｍｇ／ｄ。然而，对无症状性严重和

轻中度左心室功能不全（ＬＶＥＦ４０％一５０％）患者ＭＲＡ

的适应证仍不明晰∞１。

２．ＡＲＢ建议级别提升：对于因咳嗽不能耐受ＡＣＥＩ

的心力衰竭患者，ＡＲＢ的建议级别由Ｉ／Ｂ升至Ｉ／Ａ；

而对不能耐受ＭＲＡ者则推荐为Ｉ／Ａ

Ｌ１

Ｊ。然而，鉴于

慢性心力衰竭研究和心肌梗死后心力衰竭研究的结果ＡＲＢ的效果与ＡＣＥＩ类似，ＡＲＢ应与ＡＣＥＩ一样在相同的推荐级别作为开始治疗，而不是仅在ＡＣＥＩ或ＭＲＡ

不能耐受时¨１。

３．地高辛有升有降：对症状性收缩性心力衰竭伴持续或永久性心房颤动，不能耐受ｐ一阻滞剂或ｐ一阻滞剂效果不佳者，建议级别由Ｉ／Ｃ提升至Ｉ／Ｂ；对窦性

心律不能耐受Ｂ一阻滞剂（心率持续Ｉ＞７０次／ｍｉｎ可用伊

伐布雷定替代），建议级别为ＩＩｂ／Ｂ。而对经３类神经内分泌拮抗剂治后症状仍持续存在患者，建议级别由

Ⅱａ／Ｂ降至Ⅱｂ／Ｂ¨１。

４．硝酸异山梨酯＋肼苯哒嗪的建议级别下降：对ＬＶＥＦ≤４５％并左心室扩大（或ＬＶＥＦ≤３５％）患者，不能耐受ＡＣＥＩ／ＡＲＢ，在使用Ｂ．阻滞剂和ＭＲＡ的同时考虑给予硝酸异山梨酯＋肼苯哒嗪，以降低心力衰竭住

院和早死风险，建议级别由１Ｉａ／Ｂ降至Ⅱｂ／Ｂ。而对上述患者，经３类神经内分泌拮抗剂治疗后症状仍持续

存在，可考虑给予硝酸异山梨酯＋肼苯哒嗪，以降低心力衰竭住院和早死风险（Ⅱｂ／Ｂ）¨Ｊ。在急性左心衰竭治疗时，静脉输注硝酸盐类的建议级别由Ｉ／Ａ大幅降

至ｌＩ

ａ／Ｂ，以前指南的高水平建议主要是根据硝酸盐类

的血流动力学效应，新指南给予较低水平的建议则更

加强调对症状、住院和病死率的影响¨Ｊ。

５．限盐：指南一直推荐限盐作为心力衰竭患者的生活方式干预（１１ａ／Ｃ），但缺乏强力的临床试验支撑，

新指南虽仍保留限盐，但没有给予具体建议级别ＨＪ。

新近的一项综述表明在收缩性心力衰竭患者，与正常

钠盐（２．８ｓ／ｄ）饮食相比，低钠（１．８ｇ／ｄ）饮食增加病

死率和心力衰竭住院率，支持新指南的建议ＭＪ。

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新指南对心力衰竭患者的抗凝治疗也提出了较为

越多的证据表明，ＣＲＴ获益不仅与ＱＲＳ时间有关，ＱＲＳ

明晰的推荐【１Ｊ，不建议对未伴发心房颤动的心力衰竭

时间＜１２０ｍｓ不但无益反而有害…ｄ２｜，而且与ＱＲＳ形

患者使用他汀和口服抗凝剂。然而，新近的荟萃分析态直接相关；对ＣＯＭＰＡＮＴＩＯＮ和ＡＲＥ－ＨＦ研究进行亚结果与之不一致，发现在窦性心律心力衰竭患者口服组分析发现，ＲＢＢＢ和室内阻滞患者ＣＲＴ无明显获益。华法林较阿司匹林明显降低脑卒中风险４１％，虽轻微新指南建议符合以下条件的患者应予ＣＲＴ—Ｐ／ＣＲＴ—Ｄ出血增加一倍，但颅内出血罕见，益处显著大于风治疗：（１）经标准化药物治疗症状（ＮＹＨＡⅢ～Ⅳ级）仍险＂１。对伴发心房颤动的心力衰竭患者，出现严重肾持续存在；（２）窦性心律呈ＬＢＢＢ型，ＱＲＳ时间≥

功能不全时禁用新型口服抗凝剂（直接凝血酶抑制剂

１３０

ｍｓ；（３）ＬＶＥＦ≤３５％；（４）预期良好功能状态生存

和Ｘａ抑制剂）。

＞１年（Ｉ／Ａ）；对于窦性心律非ＬＢＢＢ型（不论ＱＲＳ形

三、新增窦房结抑制剂：伊伐布雷定新的适应证态如何）、ＱＲＳ时间≥１５０ｍ８，ＬＶＥＦ＜３５％，预期良好功指南首次将降低心率列为心力衰竭的特定治疗目能状态生存＞１年（Ⅱａ／Ａ），以降低心力衰竭住院和早

标。伊伐布雷定为单纯降低心率药物，机制是选择性死风险。

特异地抑制起搏细胞的Ⅱ电流，调控窦房结的自发舒２．轻中度心力衰竭（ＮＹＨＡ１１～ｍ级）患者：ＣＲＴ张除极，进而调节心率哺Ｊ。ＳＨＩＦＴ（Ｉｆ抑制剂伊伐布雷获益也得到确认。ＭＡＤＩＴ—ＣＲＴ（多中心自动除颤器植定治疗收缩性心力衰竭试验）表明，伊伐布雷定可使心入试验．ＣＲＴ）和ＲＡｆｔ（心力衰竭的ＣＲＴ—Ｄ试验）表明血管死亡＋心力衰竭住院联合指标降低１８％，心力衰ＣＲＴ明显改善ＮＹＨＡＩＩ级心力衰竭患者的症状和生活竭住院降低２６％，而不明显降低心血管死亡和全因死

质量，降低死亡＋心力衰竭住院联合指标２５％一亡归Ｊ。ＢＥＡＵＴＩＦＵＬ（Ｉｆ抑制剂伊伐布雷定对冠心病左

３４％［１３－１４］。新指南建议对符合以下条件的患者应予心室功能不全患者发病率．病死率评估）试验证实了伊ＣＲＴ，优选ＣＲＴ．Ｄ：（１）经标准化药物治疗症状（ＮＹＨＡ伐布雷定的安全性。根据这些研究结果，指南建议对Ⅱ级）仍持续存在；（２）窦性心律呈ＬＢＢＢ型、ＱＲＳ时间

符合以下条件患者可考虑使用伊伐布雷定：（１）经循证≥１３０

ｍｓ；（３）ＬＶＥＦ≤３０％；（４）预期良好功能状态生

剂量的３类神经内分泌拮抗剂治疗症状仍持续存在；存＞１年（Ｉ／Ａ）；对窦性心律非ＬＢＢＢ型（不论ＱＲＳ形（２）窦性节律、心率持续≥７０次／ｍｉｎ；（３）ＬＶＥＦ≤

态如何）、ＱＲＳ时间≥１５０ｍｓ，ＬＶＥＦ＜３０％，预期良好功

３５％，以降低住院风险（ＩＩａ／Ｂ）。若上述患者不能耐受能状态生存＞１年（Ⅱａ／Ａ），以降低心力衰竭住院和早Ｂ一阻滞剂，可用伊伐布雷定替代，其有效性尚不肯定死风险。

（Ⅱｂ／Ｃ）¨ｊ。

３．伴有永久心房颤动的心力衰竭患者：目前ＣＲＴ值得强调的是在Ｂ．阻滞剂最优化之前不宜加用伊循证医学证据不足，疗效尚不确定。与２０１０年心力衰伐布雷定，Ｂ一阻滞剂治疗心力衰竭的价值早已确立，更竭装置治疗指南相比¨５｜，新指南的推荐等级由１１ａ类有效，价格低廉，有指征时应当首选。只在已用循证降至１１ｂ类。目前仅为小样本研究和专家共识，无肯定（或个体最大耐受）剂量Ｂ一阻滞剂后心率仍持续Ｉ＞７０循证医学证据。新指南推荐如下：对于符合以下条件次／ｍｉｎ时，方考虑加用伊伐布雷定。

的心力衰竭患者可考虑ＣＲＴ—Ｐ／ＣＲＴ—Ｄ：（１）存在永久四、扩展和增加了３类装置的适应证心房颤动，经标准化药物治疗症状（ＮＹＨＡＩＵ～Ⅳ级）（一）扩展了心脏同步化治疗（ＣＲＴ）的适应证仍持续存在；（２）ＱＲＳ时间≥１２０ｍｓ；（３）ＬＶＥＦ。＜３５％；１．中重度心力衰竭（ＮＹＨＡＩＩＩ～ＩＶ级）患者：ＣＲＴ（４）预期良好功能状态生存＞１年：①因自身缓慢心室获益证据确凿。ＣＯＭＰＡＮＩＯＮ（心力衰竭的药物、起搏率需要起搏治疗（ＩＩｂ／Ｃ）；②房室结消融依赖起搏治疗

和除颤对比研究）和ＡＲＥ—ＨＦ（心力衰竭患者ＣＲＴ研（１Ｉｂ／Ｂ）；（爹静息心率≤６０次／ｍｉｎ和运动心率≤

究）证实，ＣＲＴ可降低中重度心力衰竭患者的全因死亡９０次／ｍｉｎ（１１ｂ／Ｃ）。目的是降低心力衰竭恶化风险。

＋心力衰竭住院联合指标２４％一３６％，心力衰竭住院４．有传统起搏器适应证而无ＣＲＴ其他指征患者：降低５２％，这一益处为在标准化药物治疗基础上进一

目前ＣＲＴ循证医学证据亦不足，疗效亦不确定。指南

步获益¨Ｊ。２００８年指南建议，经标准化药物治疗症状建议对符合以下条件且预期良好功能状态生存＞１年（ＮＹＨＡ１１Ｉ～１Ｖ级）仍持续存在、ＬＶＥＦ≤３５％、ＱＲＳ时患者可考虑ＣＲＴ治疗：（１）经标准化药物治疗症状

间≥１２０ｍｓ，推荐使用有起搏功能（ＣＲＴ—Ｐ）或除颤功能（ＮＹＨＡｍ～１Ｖ级）仍持续存在；（２）ＬＶＥＦ≤３５％；（３）

的ＣＲＴ（ＣＲＴ—Ｄ），以降低死亡和心力衰竭住院风险

不管ＱＲＳ时间如何（Ⅱａ／Ｃ）；对药物治疗后ＮＹＨＡ仍（Ｉ／Ａ）。但未对ＱＲＳ形态具体分类，可为左束支阻滞

为Ⅱ级满足以上其他条件患者（ＩＩｂ／Ｃ），目的是降低心

（ＬＢＢＢ）、右束支阻滞（ＲＢＢＢ）或室内阻滞ｕ０｜。但越来

力衰竭恶化风险¨－。

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新指南重点在于提升了轻度心力衰竭（ＮＹＨＡ

ＩＩ

ＬＶＡＤ外，也可使用ＩＡＢＰ、其他经皮心脏支持和体外膜式氧合器（ＥＣＭＯ）。对于急性发作、快速恶化、无法进行全面评估且不使用机械循环支持将会死亡的心力衰竭患者，可使用机械辅助支持（尤其ＥＣＭＯ）作为恢复过度或作出决策的桥接过度。但指南未对短期和长期使用ＬＶＡＤ进行区分，未提及推荐终末期心力衰竭患者使用ＬＶＡＤ的原因是与ＩＡＢＰ相比，持续血流ＬＶＡＤ可获得更好的结果。同样未提及在可使用的装置具有差异时，如何对机械辅助装置进行选择¨Ｊ。

五、心力衰竭时选择ＣＡＢＧ的新信息

目前冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ）用于３支冠状动脉病变或左主干病变患者，以改善预后。新近报道的ＳＴＩＣＨ（缺血性心力衰竭外科治疗）试验，入选症状及冠状动脉病变较轻的心力衰竭患者，ＮＹＨＡ

Ｉ级

级）患者的ＣＲＴ推荐级别，强调窦性心律呈ＬＢＢＢ患者ＣＲＴ获益更大。对伴有永久性心房颤动或具有传统起搏器治疗适应证而无ＣＲＴ其他指征的心力衰竭患者，目前ＣＲＴ治疗的循证依据不足，相应推荐级别降低，这有助于降低ＣＲＴ无反应率，增加效价比。与２０１０年心力衰竭装置治疗指南的区别在于：（１）根据ＱＲＳ形态分层处理，ＬＢＢＢ型心力衰竭患者要求ＱＲＳ时间≥

１３０

ｍｓ，推荐等级为Ｉ类，非ＬＢＢＢ型者要求ＱＲＳ时间ｍｓ，推荐等级为ＩＩａ类。这主要是基于ＭＡＤＩＴ—

≥１５０

ＣＲＴ和ＲＡＦＴ的研究的亚组分析结果，ＱＲＳ时间≥

１５０

ｍｓ者ＣＲＴ疗效更佳，而且ＬＢＢＢ型患者较ＲＢＢＢ

和室内阻滞患者获益更大。（２）对ＮＹＨＡＩＩ级患者

ＬＶＥＦ限定为≤３０％，主要是ＭＡＤＩＴ．ＣＲＴ和ＲＡＦＴ两

项研究实际入选人群ＬＶＥＦ≤３０％，为与临床试验人群标准一致进行了相应修改，真正体现了循证

原则‘１，１２，１５１。

１１％，Ⅱ级５２％；２支血管病变３ｌ％，３支血管病变６０％，６８％存在前降支近段严重病变，仅２％左主干病变；结果表明ＣＡＢＧ虽不能明显降低全因病死率，但心血管死亡相对风险降低１９％，全因死亡＋心血管住院联合指标降低２６％，使ＣＡＢＧ的适应证扩展到涉及前降支的２支血管病变ｕ，５，１８］。新指南对慢性收缩性心力衰竭患者建议：有心绞痛的明显左主干病变患者，预期良好功能状态生存＞１年，有ＣＡＢＧ指征，建议ＣＡＢＧ以降低早死风险（Ｉ／Ｃ）；有心绞痛的２支或３支病变（包括前降支）患者预期良好功能状态生存＞１年，有ＣＡＢＧ指征，建议ＣＡＢＧ以降低心血管住院及心血管早死风险（Ｉ／Ｂ）；上述２组患者在不适宜ＣＡＢＧ时，可考虑ＰＣＩ作为替代（Ⅱｂ／Ｃ）。对无心绞痛及无存

活心肌患者不建议ＣＡＢＧ或ＰＣＩ（１Ｉ／Ｃ）。

（二）首次发布经导管瓣膜干预指导意见

对于心力衰竭并严重主动脉瓣狭窄而不适合外科手术（一般因严重的肺疾病）患者应考虑经导管主动脉瓣置换术。对于继发性二尖瓣关闭不全，判断不能手术或存在不可接受的高手术风险患者，为了改善症状，可考虑行经导管二尖瓣修复（ｍｉｔｒａｌｃｌｉｐ）¨，１６‘１７Ｊ。

（三）心室辅助装置（ＬＶＡＤ）的使用建议

２００８年指南建议ＬＶＡＤ主要用于等待心脏移植期间的桥接过度和急性重症心肌炎治疗（Ⅱ／Ｃ）¨０｜，随着装置及技术的进展，效果更可靠，并发症更少，新指南也建议用于不适合心脏移植的终末期心力衰竭患者的终末治疗方法。对于收缩性心力衰竭患者的具体建议如下：对于选择的终末期心力衰竭患者，已给予理想药物和装置治疗，有心脏移植指征，建议使用ＬＶＡＤ或双室辅助装置，以改善症状，降低因心力衰竭恶化住院风险和等待心脏移植期间发生早死风险（Ｉ／Ｂ）；对于高度选择的符合上述条件的终末期心力衰竭患者，无心

脏移植指征，但预期良好功能状态生存＞１年，可考虑

新指南清晰地阐述了心力衰竭诊疗过程中应该遵守的根本原则，进一步巩固了心力衰竭诊疗的管理理念，对诊疗过程中明细款项的更新和修订，融入了最新的研究结果和理念，对可能具有前景的新技术和新理念站在时代的高度予以展望。诚望我国临床医师根据本解读及原始指南，结合我国的具体情况和自己的临床经验，为我国心力衰竭患者提供更好的治疗。

（本文参考文献见光盘）

（收稿日期：２０１３－０２－２７）

使用ＬＶＡＤ，以改善症状，降低心力衰竭住院和早死风

险（Ⅱａ／Ｂ）¨Ｊ。

对于选择的急性左心衰竭或心源性休克患者，除

张永珍，周元讳．心力衰竭新指南解读［Ｊ／ＣＤ］．中华临床医师杂志：电子版，２０１３，７（１１）：４６４９－４６５２

（本文编辑：张岚）

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心力衰竭新指南解读

作者：张永珍， 周元祎

作者单位：100191,北京大学第三医院心内科

刊名：中华临床医师杂志（电子版）

英文刊名：Chinese Journal of Clinicians(Electronic Edition)年，卷(期)：

2013,7(11)

本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhlcyszz201311001.aspx

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