医疗保险工作管理实施细则
医疗保险工作管理实施细则
根据巴州政府关于《自治州城镇职工基本医疗保险实施方案》及配套相关政策、喀什地区《喀什地区泽普县城镇职工基本医疗保险实施方案》及配套相关政策，为了方便我公司职工及泽普县各参保人员就医，确保医疗保险工作在我院顺利开展，特制定如下具体规定：
一、指导思想与基本原则
1、 全院医务人员及各部门职工应认真贯彻执行政府有关文件，满足参保人员各项医疗需求。
2、 坚持“一切为了病人”的办院宗旨，热心为参保人员服务，在诊治过程中要严格执行因病施治的原则，合理检查、有效治疗、科学用药，不断提高医疗服务质量。
二、 管理办法与人员职责
（一） 医疗保险办公室职责
1、 在主管院长及经营财务科科长的领导下，负责全院医保工作；
2、 宣传贯彻巴州及喀什地区泽普县政府医疗保险有关的政策法规，研究制定本院医保工作的具体管理措施和有关规章制度，指导和协调各相关科室医保工作的开展；
3、 监督检查各相关科室医保政策的执行情况，向主管院长及经营财务科科长提出奖惩建议；
4、 负责医保患者门诊、住院费用的审核结算工作；
5、 负责与公司医保中心及泽普县社保局结算和协调工作。
（二） 医生职责
1、 进行参保病人身份确认，向参保病人交待医保有关注意事项；
2、 严格执行医疗保险有关规定，一般情况下不使用非医保药品，确因病情需要，为参保人员提供乙类、自费药品及特殊材料时，必须由患者本人或其亲属签字方可使用，如果不经签字，患者不认可的药费由医生本人承担；
3、 参保人员因病情需要进行特殊检查、特殊治疗和采取基本医疗保险诊疗项目以外的医疗服务，需由参保人员负担医疗服务费用时，应征得参保人员或其亲属同意并签字，未按规定执行的，费用由医生本人承担；
4、 上述2、3两项因抢救采取临时用药措施除外，但事后应追加签字；
5、 为参保人员开具处方时，应采用通用名（化学名），处方上要书写患者的医保号；
6、 对医保中心确认的九种特殊慢性病病人，在门诊治疗开药时，严格按照九种特殊慢性病的药品目录及诊疗项目执行，开具处方时要在药品或诊疗项目前注明甲、乙、自费类别，此规定纳入处方质控考核范围；
7、 严格转诊转院标准，参保患者住院后，因限于技术和设备条件，对不能诊治的疾病需转诊转院时，由转出科室主任提供病
历摘要、转诊理由，填写《城镇职工基本医疗保险转诊审批表》，于每周三下午经转诊委员会讨论通过后由主管院长审批，加盖公章后方可转诊转院，并同时告知患者或其亲属将审批表报公司医保中心备案审批。
（三） 护士职责
1、 进行参保患者身份确认，向参保人员交待医保有关注意事项及向住院患者提供并讲解入院须知；
2、 对住院参保患者应在病员一览表及床头牌做“参保”标识；
3、 有权对不符合医保规定的项目提出警示，负责将出院带药领回或将处方转交患者并嘱其签字，如不按规定执行，发生纠纷后该费用由护士承担。
4、 负责将医嘱及使用材料准确录入电脑资料，并完成出院前核对费用清单等项事宜。
（四） 网络工程师职责
1、 负责医院医保网络正常运行，解决电脑及网络故障；
2、 负责医疗方面数据库的维护与修改。
（五） 药房职责
1、 将医保处方与非医保处方分类保存；
2、 负责临床用药咨询指导，编列药品名称查询目录，对药品通用名（化学名）进行分类；
3、 为参保人员提供药品时应有小包装；
4、 对处方用药量（门诊处方抗生素药量＜7天；出院带药量
＜14天；慢性九种病处方注射剂＜一周、口服药品带药量＜30天），对是否按医保分类开药及按规定签字等情况进行监督，发现违反规定的有权拒绝投药并及时将处方返回开药医生处或反馈医务科。
（六） 门诊收费室及住院结算处职责
1、 设置医保收费专用窗口，及时、准确、无误地完成医嘱处方录入；
2、 参保患者发生的门诊医药费采用IC 卡从个人账户中结算，不足部分由个人现金支付，严格按财务收费原则做到费用收取准确无误及账票相符；
3、 参保患者凭住院通知单、持IC 卡、身份证、住院预交押金到住院处办理住院手续；
4、 负责住院患者的费用结算等工作并确保结算准确无误；
5、 负责直接收取参保人员在我院发生的住院费用中应由个人支付的费用，然后办理出院手续；
6、 负责医保患者出院汇总工作，填写报表于每月25日前报医保办公室，报表填写要求准确并账票相符；
7、 负责九种特殊慢性病处方的收费汇总工作，粘贴处方并填写报表于每月25日前报医保办公室，报表填写要求准确并账票相符。
三、 奖惩办法
1、对严格按有关文件和本院各项规章制度做好医疗保险工作和费
用结算的，在工作中给我院带来社会经济效益及减少损失的，由医保办提请院长按有关规定给予奖励；
2、对于违反上述管理规定，造成的损失应当由当事人个人承担并支付，且结合医院相关规定由各相关职能部门纳入业绩考核；
3、因工作责任心不强，造成医患矛盾，患者不满，按医院精神文明考核有关规定处理。
四、 解释权在医保办公室。
五、 此规定从下发之日起执行。