2017年护士资格考试第十三章神经系统病病人的护理(一)
2017年护士资格考试第十三章神经系统病病人的护理（一） 本章约占 ２０１６ 年护士执业资格考试的 ２. ５％。出题量在 ６ 题左右。 历年常考颅内压增高与脑疝、癫痫、化脓性脑膜炎、脑血管疾病、脑损伤、小儿惊厥。 考生着重掌握常考的知识点。祝愿各位考生顺利通过 ２０１７ 年护士执业资格考试。
１ 颅内压增高与脑疝病人的护理
颅内压增高
(１) 临床表现
１) 颅内压增高“三主征”
①头痛:是最常见的症状。②呕吐:呈喷射状。③视神经乳头水肿。
２) 意识障碍及生命体征变化:患者可伴有典型的生命体征变化。出现 Ｃｕｓｈｉｎｇ 反应。即血压升高。脉压加大。脉搏缓慢。宏大有力。呼吸深慢等。
３) 小脑幕切迹疝:颅内压增高、进行性意识障碍(中间有清醒期) 。患侧瞳孔缩小。对光反射消失。病变对侧肢体瘫痪、肌张力增加、腱反射亢进、病理征阳性。
４) 枕骨大孔疝:剧烈头痛。频繁呕吐。生命体征紊乱。出现较早。意识障碍出现较晚。早期可突发呼吸骤停而死亡。
(２) 辅助检查
腰椎穿刺:可以测定颅内压力。同时取脑脊液做检查。 但对有明显颅内压增高症状和体征的患者。因腰穿可能引发脑疝而视为禁忌。
(３) 护理措施
１) 一般护理
抬高床头 １５°~３０°的斜坡位。持续或间断吸氧。不能进食者。成人每日补液量为 １５００~２０００ ｍＬ。保持每日尿量不少于 ６００ ｍＬ。 昏迷躁动者切忌强制约束。以免挣扎导致颅内压增高。
２) 药物治疗
甘露醇应在 ３０ 分钟内快速静滴完成。
３) 防止颅内压骤然升高的护理
避免剧烈咳嗽和便秘。预防感冒。避免高压灌肠。
４) 冬眠低温治疗的护理:①降温方法:遵医嘱给予冬眠药物。在患者进入冬眠状态后再采用物理降温措施。
降温速度以每小时下降 １ ℃为宜。肛温降到 ３１~３４ ℃。②冬眠低温期的护理:冬眠低温疗法一般为 ３~５ 天。③复温:先停物理降温。再逐渐停冬眠药物。待患者自然复温。 ５) 脑室引流护理:①固定引流管及引流瓶/ 袋。引流管需高于侧脑室平面 １０~１５ ｃｍ 以维持正常的颅内压。每日引流量以不超过 ５００ ｍＬ 为宜。②若疑引流管被小凝血块或挫碎的脑组织阻塞。可在严格无菌操作下。用无菌注射器轻轻向外抽吸。切不可注入生理盐水冲洗。③严格遵守无菌操作原则:每日定时更换引流瓶/ 袋时。应先夹闭引流管。 开颅术后脑室引流管一般放置 ３~４ 日。 拔管前一天应夹闭引流管 ２４ 小时。以了解脑脊液循环是否通畅。是否有颅内压再次升高的表现。
２ 脑损伤病人的护理
一、脑震荡
临床表现
①患者出现短暂意识丧失。不超过 ３０ ｍｉｎ。并有逆行性健忘。②清血量后多有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。神经系统检查时无阳性体征。脑脊液中无红细胞。ＣＴ 检查亦
无阳性发现。
二、脑挫裂伤
临床表现:意识障碍是脑挫裂伤最突出的症状。伤后立即出现昏迷。昏迷时间超过 ３０ 分钟。可达数小时、数日至数月不等。甚至长期昏迷。
三、颅内血肿
治疗原则:一旦诊断明确。应行手术治疗。
四、开放性脑损伤病人的护理
１. 现场急救
①保持呼吸道通畅。②禁用吗啡止痛。注意保暖。③争分夺秒抢救危及患者生命的伤情。 ２. 一般护理
(１) 昏迷护理:①保持呼吸道通畅。②保持正确体位。取侧卧位或侧俯卧位。③昏迷患者段禁食。早期可采取胃肠外营养。④预防长期卧床的并发症:如压疮、泌尿系统感染、肺部感染、暴露性角膜炎、关节挛缩、肌萎缩。
(２) 躁动的护理:不盲目使用镇静药或强制性约束。以免导致颅内压增高。
３ 脑血管病人的护理
１. 临床表现
(１) 出血性脑血管病
(２) 缺血性脑血管疾病
２. 辅助检查
脑血管造影是确诊蛛网膜下腔出血病因。脑出血者 ＣＴ 图像呈高密度影。 脑缺血所导致的脑组织水肿和坏死。ＣＴ 图像呈低密度影。
３. 治疗原则
(１) 出血性脑血管病:以降低颅内压和控制血压为主要措施。 降颅内压的首选药物为 ２０％甘露醇快速静滴。
(２) 缺血性脑血管疾病主要采用抗凝治疗。同时应用血管扩张剂。 脑血栓发病 ６ 小时内可做溶栓治疗。