腹诊辨附子泻心汤证

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作者单位：河北省任丘市于村乡史庄村卫生所，河北任丘 062550

【关键词】  腹诊;阳虚证;腑实热证

张仲景方世称经方，为在辨证基础上组方，只要辨证准确，临床治疗常见病、疑难病会迎刃而解，《伤寒论》之五泻心方证也是如此。现以附子泻心汤证为例，用中医四诊结合腹诊辨证，现介绍如下。

1 附子泻心汤证的腹诊体征和病变部位

1.1 脐上压痛体征 腹“下脘穴至脐的中点压痛（或由脐上约1cm压痛）简称脐上压痛体征”。见于“《伤寒论》的五泻心证”，“估计病变部位在胃下端的幽门及十二指肠部位”［1］ 。

1.2 脐左大肠区压痛 “因阳明腑热实，所以脐左约2cm有压痛点（降结肠区），或脐左下至腹股沟之间有明显的压痛点（乙状结肠区）”［1］ 。

2 经文之启发和临床中附子泻心汤证

《伤寒论》太阳篇曰:“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”

2.1 附子泻心汤证是阳虚证 临床中之附子泻心汤证“恶寒，汗出”，指五脏之阳虚，尤以脾肾之阳虚为主。临证所见阳虚患者不愿食生冷之物，如水果、鲜菜等，食后可使病证加重，喜温暖。

2.2 附子泻心汤证是肠腑热实证 附子泻心汤证属脏寒而肠腑热实致“心下痞”，因腑热实滞郁不畅通之故，因患者多食辛辣之物、肥甘厚味及饮酒、药用补品等，使“心下痞”加重，助邪之故，犯实实之弊。又中医腹诊规律按压痛、拒按为实证，此证脐上、脐左两标的压痛，所以属热实证。

2.3 附子泻心汤证药物应用和年龄、体质的观察 附子泻心汤证用附子泻心汤，以附子为君温补以肾脾为主的五脏之阳，附子又辛甘大热通行十二经，所以此证患者之气郁血瘀，邪实之壅滞;三黄（大黄、黄连、黄芩）清泄肠腑热实，其性寒凝，不利于泻心证之实郁，有附子之辛热散行之性，使三黄“寒而勿凝”。根据患者病情和体质、年龄的不同调整剂量，如阳虚较重者，短期用药1～3日以内，附子每日用量10～20g，多无中毒现象和不良反应。若病情需要较长时间治疗，服药3～10剂以上者，附子剂量多在每日1剂5g左右，或隔日1剂。根据邪实之轻重，大黄之剂量在2～10g之间，黄连、黄芩2g左右，勿令之大泻下而伤正气，用药后剂量大而致腹痛、乏力等，遵经文附子泻心汤之煎服法。

临床所见附子泻心汤证属常见病，青壮年、老年人较多，多情志不遂、乏力等。但活动后有轻松感，因活动后气血畅通，多休息反觉疲乏、精神不佳，老年人或体衰者，多嗜卧、嗜睡，或不欲活动，实证久羁不去又现阳虚之象。

3 典型病例

例1 尤某，男，74岁。2003-06-30初诊。高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）病史10年，下肢水肿，乏力，口服肾气丸，病重时用右归饮、肾气汤等显效，近年病重时用川芎嗪、脉络宁等治疗，好转几个月。近日病情加重，又见头晕等，用上法10余日不见好转，要求中医诊治。刻诊:脉洪大数，舌质红，舌苔略黄。腹下脘穴、脐上两标的压痛明显，疑为小陷胸汤证，按脐左下明显拒按。血压24.0.14.0kpa（180/105mm hg），心电图示:窦性心律，心率93次/min，电轴右偏，左室肥厚，v 1 、v 3 t波低平。西医诊为冠心病，高血压病ⅱ期。中医辨证:腹诊下脘、脐上两标的压痛，脐左下拒按，脉洪大数，舌红苔黄，腑热实证明显。又望诊所见患者乏力，嗜卧，嗜睡，畏寒，汗出，夏天穿棉衣而不暖，此附子泻心汤之“恶寒汗出”阳虚证，脏寒而肠腑热实。治宜温阳而清泄热实。以附子泻心汤主之。附子20g，清水约300ml浸2h后，用文火煎沸20min后取汁。大黄10g、黄连3g、黄芩3g，研碎，用沸水浸泡约20min后取汁，遵经文“切三味，以麻沸汤二升渍之”，只可泡不可煎，保留三黄寒凉清泄之性。附子汁和三黄汁混合分2次服为1日量。服药后第2日复诊，腹诊体征、舌脉象同前，诸症见轻，精神转佳，已不卧床嗜睡，端坐，喜交谈，大便未 解。嘱按上方续服，服至5剂大便微溏，腹诊体征已轻，用丸剂巩固疗效，木香顺气丸、金匮肾气丸早晚各服1丸。2个月后痊愈。