精神分裂症病例分析
精神分裂症病例分析
病历包括:体温检查表,长期医嘱单,临时医嘱单,病史记录,病人入院评估表,护理记录
单,
精神科宣教,
健康指导表,
入院须知,
精神疾病患者住院知情同意书,
体检检查记录表。
病史记录
第一次-第三次住院病史摘要
患者
73
年无明显原因精神异常,当时主要猜疑有人在陷害他,吵闹不安,工作不能胜任。
当时由单位及家属陪同到医院就诊,
诊断精神分裂症,
给予氯丙嗪奋反静等治疗后,
缓解后
出院,
先后于
74
-
76
年期间在总院三次住院,
均诊断精神分裂症,
给予氯丙嗪奋反静治疗,
好转出院,
85
年病情加重,表现为耳闻人语,夜眠差,自言自语,行为紊乱,猜疑,冲动
打人,故于
85.9
-
86.4
第五次住本院,诊断精神分裂症,给予氯丙嗪氯氮平治疗后出院。 94.9.18
-
01.10.8
,
02.6.21
-
03.1.6
住院,诊断精神分裂症,显著缓解后出院。
第四次住院病史(本次
出院后开始能坚持服药,
病情稳定,生活能自理,08年9月病情出现反复,
表现:耳闻人语,说有人害他,乱说乱跑,自己写信到公安,告知 罪行等。近一月来病情加重表现,易激惹,企图凶杀,有人害他,要自己自杀,把刀乱舞,
影响社区安全,夜眠差等,劝说无效,来医院要求住院治疗。
本次发病以来,舞消极自杀行为,由冲动、外出行为,进食尚可,夜眠差,个人生活
尚能自理,大小便正常。
过去史:
07年发慢支,痔疮病史,目前无治疗,情绪稳定,未发现器质性疾病,无
感染,抽搐,脑外伤,骨折史,无传染病史,有过敏史(青霉素),无输血史,预防接种不祥。
个人史:
1、生长发育:排行老五,足月顺产,体健,发育正常
2、学习工作情况:适龄上学,学习成绩尚可,
65年初中毕业,毕业后在上海电机厂读校,68年毕业留单位工作,能胜任,自73年患病后就未上班,00年12月30日正式退休手续。
3、恋爱婚姻史:无恋爱,婚姻史。 4、病前性格及不良嗜好,个性内向,倔犟,不合群,有吸烟嗜好。
家族史:1、家族成员姓名、性别、年龄、工作状态、疾病
2、二系三代精神发作史
否认二系三代有精神病疾病史
体格检查神清
心肺(一)
BP120/180MMG
辅助检查
正在进行中
一般情况
意识,清 2定向:对时间,地点,人物,定向力强
(现在是甚么地方?)“精神病医院”(现在几月几日?)“2.6” (我是干什么的?)“医生”
3、仪表:欠整
4、接触:欠合作
5、注意力:欠集中 感知
1、错觉:未引出(这是甚么?)“钢笔”(对)(这是甚么?)“听诊器”(对)
2、幻觉:存在言语性幻听
(没有人的时候有人和你讲话吗?)
“有的”
(什么人?)
“确有”
(男的女的?)
“不清楚”
(讲的甚么?)
“要害我,你也是来的”
3、感知综合障碍:未发现躯体和时间问题
思维
1、思维联想障碍(你知道为什么住院?)“病发了”
(为什么会这样?)“不知道”
(这样住院几次)“四次”
2、思维逻辑障碍:未发现(谁送过来的)“家人”(知道为什么?) “不知道”
(在家干什么?)
“作作家务,也没啥”
3、思维内容障碍:存在被害妄想,夸大妄想
(有人害你)
“是的,
(家里有人害你吗?)
“有的,饭里放毒”
(你怎么发现的)
“我吃上去感觉不适”
(你多大了)
“你看看”
4、思维属性障碍:未引出
(自己不讲你的事,别人会知道吗?)
“不会的”
(别人的想法你知道吗?)
“不会的”
(有人跟踪你吗?)
“没有”
情感:
1、根据病人的姿态、动作、言语、面部表情等外在表现,表情平淡,情感反应不协
调。
2、通过病人诉求和面部表情,了解病人的内心体验,自我感觉状态。
1、缺乏内心体验,情感与思维、行为、环境之间不相协调 “”他当我监护人,我不行,你这个有目的的
(他对你怎么样?)
“蛮好的”
(你自己有甚么想法)
“一分钟把我放出来,不然,我会把你一家害得,你看看“ 意志要求:
1、意志本能活动,意志要求减退,本能活动未见明显增强 (有甚么要求?)“没啥,早点放我出来”
(自己今后有甚么打算)
“没有,我会这样”
2、言语行为:未见怪异行为,易激惹
智能
1、
2、 记忆:可(几次住院)4次”(哪年出生)49年” 2、计算:可(100-7=?)“93”
(93-7=?)“86”
3、常识:可
(一年几个季节?)
“四个季节”
4.判断:可
(一斤铁和一斤棉花,哪个重?)“一样的”
5、抽象和理解概括能力
(说几个一打头的成语)
“一帆风顺”
(胸有成竹是甚么意思?)
“心里明白好成书”
脑力
(你有精神病嘛?)
“没有”
护理记录单
略
根据
CCMD-3
精神分裂症诊断标准:
一、病状标准。被害妄想,夸大妄想,幻听,情感反应不协调,意志要求减弱。
二、严重程度标准:
:自知力无,社会功能受损
三、病程标准:36年
四、排除标准:可以排除器质性精神障碍,精神性物质所致精神障碍
鉴别诊断:
10次住院第四次住本院,本子发病与前三次发病相似,故不需要鉴别治疗
治疗方案:
1、患者在外服氯丙嗪
0.2G0-6-6,氯解
2mmg0-4-6
,本次发病表现未幻听、妄想、行
为紊乱,首先考虑氯氮平治疗,开始氯氮平
25mg0-4-4,效果不佳,合并其他抗精神病药,治疗有药物反应的
发生。
2、做好康复治疗,帮助认识病症,防治疾病衰退预后估计:
总病程36年,在门诊用药量打,症状明显,估计经过住院治疗,近期有效,一般远期疗效差。
处理:精神护理常规,
1及护理,护理观察表,禁用青霉素,防冲动。意识,清