(外科)输尿管镜碎石取石术.doc
输尿管镜碎石取石术
魏 巍 山东省交通医院泌尿外科主任，主任医师
一、适应证
①中下段输尿管结石，保守治疗无效的；②上段输尿管结石并体外冲击波碎石术无效或停留时间较长者。
二、禁忌证
①全身出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者；②结石远端输尿管狭Õ，无法用输尿管镜同时解决；③尿道狭Õ，尿道扩张不成功；④泌尿系统急性感染性疾病，需先行控制；⑤身体严重畸形，不能取截石位；前列腺增生硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜；⑦女性月¾期。
三、操作注意事项
(一) 术前准备 术前明确诊断。常规行腹平片(KUB)和静脉肾盂造影(IVP)检查，必要时做逆行造影Ð助诊断，阴性结石加做CT 检查；常规术前检查包括血常规、尿常规、尿培养、肝功、肾功、离子、血糖、凝血功能和心肺功能检查。有条件的单位做24h 尿液的钙磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，做结石分析；术前1d 肠道准备，常规备皮。术前禁食水。
(二) 麻醉 常规连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。效果不好或不适合采用上述麻醉，可以考虑全麻。
(三) 体位常规截石位。
(四) 手术步骤 常规会阴部消毒铺巾，¾尿道置入输尿管镜，找到输尿管开口，逆行插入导丝或输尿管导管，注意不要太深，以免推走结石。输尿管口如果比较紧，可以用扩张器先行扩张再进镜；将输尿管镜沿导丝或导管贴近输尿管开口，灌注泵稍为加大压力，冲开输尿管口，用镜尖挑起导丝或沿导丝表面滑入输尿管口，输尿管口有时比较紧，可以沿导丝稍微用力或旋转镜体使输尿管镜进入输尿管；在放输尿管镜过程中，导丝要始终在视野中，输尿管管腔要尽量在视野中央。输尿管镜进入输尿管后，尽量减低灌注泵的注水压力，以免将结石冲走。进镜要慢，有时镜体将黏膜搓起，进镜时阻力增大，可以稍微退镜并轻摆镜体，然后进镜。盆腔段输尿管由于骶骨作用，放镜时有“爬坡”的感觉，男性患者由于骶骨岬更向前突，“爬坡”更明显，可以下压镜体逐渐进入。跨越髂血管处可见输尿管随着血管的搏动而搏动，沿导丝找到结石，小结石可以用取石钳或套石篮直接取出，大结石需要用气压弹道碎石机或钬激光将结石击碎，2mm 以下的结石碎屑可以待其自行排出，大结石可以用取石钳取出，应该尽量减少进出输尿管的次数。结石下方有增生的肉芽组织时，可以先用钬激光或用活检钳将其去除，或直接击打结石使其向上方稍移位，以便于操作。如果输尿管镜放入困难，不要勉强，尽早结束手术，改用其他方法处理结石；结石处理完毕后，退出输尿管镜，直视下沿导丝放入双J 管。如果输尿管损伤很轻微，亦可以留置输尿管导管3～7d 后拔除。留置导尿管3～7ｄ。
(五) 术后处理 术后使用抗生素3～5ｄ，肠蠕动恢复后恢复饮食。KUB 或B 超检查有无结石残留。双J 管1个月后拔除，导尿管和输尿管导管3～7ｄ后拔除。
四、并发症
(一) 输尿管黏膜损伤 一般较轻，有少量出血，可以继续处理结石，术后留置导管后可以很快愈合，一般不造成输尿管狭Õ。输尿管镜操作时要注意动作轻柔，尽量减少损伤。
(二) 输尿管穿孔 常由于用力插导管和导丝引起，当输尿管镜视野中没有管腔和导丝时，强行放镜也容易造成输尿管穿孔。术中发现输尿管穿孔后，尽量减少注水冲洗，尽快结束手术，一般留置导管后可以愈合。
(三) 输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂 是输尿管镜手术最严重的并发症，小的黏膜撕脱(＜5mm) 可以先留置导管观察，否则需立即开放手术，视损伤部位和长度采用输尿管膀胱吻合术、肠代输尿管或自体肾移植术。损伤一般出现在试图钳夹或套石篮套较大结石时，因此较大结石应该先碎石。
(四) 术后发热和感染 输尿管镜术后发热较常见，对症处理后可缓解。但有输尿管梗阻并感染或肾积脓时，术中冲水压力大或手术时间长，可以引起感染中毒性休克和尿源性败血症。如果术前有感染，应尽量控制后再行输尿管镜手术，必要时可先行肾造瘘。术中和术后注意使用敏感的抗生素。
(五) 术后肾绞痛 由于术中冲水压力过大，尿液外渗、输尿管水肿或血块阻塞输尿管所致，对症处理很快
缓解。
(六) 输尿管狭Õ或闭锁 主要由于输尿管壁的损伤造成，术中应该尽量避免输尿管损伤。
(七) 膀胱输尿管返流 偶有发生，如果不伴有尿路感染，无需处理。
五、术后随访
术后随访2～12周，进行KUB 、B 超和静脉肾盂造影检查。结石排空后每年至少检查一次。 试题：
1. 简述输尿管镜碎石取石术的适应证和禁忌证。
2. 简述输尿管镜碎石取石术的基本手术步骤。