骨质疏松症 徐苓

骨质疏松症的筛查与诊断

北京协和医院妇产科 徐苓

正如雄伟的建筑需要坚固结实的钢架一样，骨骼是人体的支架。健康结实的骨骼让人类直立、挺拔、有活力、有尊严。但是，当这个支架不再结实时，如发生骨质疏松、变形甚至骨折时，人还能那样直立、挺拔、有活力、有尊严吗？

随着我们对引起骨质疏松症的骨骼基础病变认识的不断加深，对发病机制的了解更加深入，骨质疏松症的定义也在不断改变。变化在哪呢？

一、概述

2000年召开的美国国立健康研究所共识起草会议，将骨质疏松症定义为骨强度削弱导致发生骨折的危险性升高的一种骨骼疾病，并且说明骨强度是骨密度和骨质量两个指标的集中表现。

骨质疏松症是一种退化性全身性骨骼疾病，因而是老年人的常见病。其特征为骨量减少，骨组织微结构退行性变，骨脆性增加从而容易发生骨折。换句话说，就是骨强度降低，导致抗骨折能力下降，从而使骨折危险性增加。根据骨质疏松症发病的机制，可将其分为原发性与继发性两大类。原发性骨质疏松症中又包括特发性骨质疏松症(发生于青年或成年期，原因不明) ，绝经后骨质疏松症(又称原发性I 型骨质疏松症) 和老年性骨质疏松症(又称原发性II 型骨质疏松症) 。继发性骨质疏松症指一些代谢性疾病或长期服用某些药物引起的骨质疏松症。

流行病学研究表明我国60～70岁老年人中约1/3有骨质疏松症，80岁以上老年人半数以上患有骨质疏松症。骨折是骨质疏松症的最终结局。骨折对老年人的健康和生活质量危害极大，10%～20%的患者于骨折后1年内死亡，大约一半的患者骨折愈合后生活不能自理，很难恢复至骨折前的体力活动水平。骨折带来的家庭、社会和经济负担显而易见。美国每年用于骨质疏松性骨折的花费为100-150亿美元，每例髋部骨折的花费为2.6～3.7美元。我国的研究显示，每例髋部骨折的直接花费为每年3万多元人民币，这一数字甚至超出有些家庭的全年收入。

专家的分析报告指出，目前全世界1/3的髋部骨折发生在亚洲，预计到2050年，亚洲的髋部骨折将占全世界髋部骨折总数的50%以上。迈进21世纪的第一次人口普查资料显示，我国人口已达13亿，其中60岁以上老年人已超过10%，标志着我国已进入老龄社会。因此，严重威胁老年人健康的骨质疏松问题不容忽视。

二、哪些人易患骨质疏松症

中国老年男性骨质疏松症患病率为60.72%。中国老年女性骨质疏松症患病率为多少呢？

骨质疏松症的最终结局是骨折，而发生过一次骨折后再次发生骨折的风险。是十分重要的。然而，令人困惑的是骨折发生前的骨丢失过程是悄悄的、隐蔽的，无任何症状和信号，因而骨质疏松症又得名为无声无息的流行病。许多人在骨折发生前不能意识到已患骨质疏松症，直至骨折发生才恍然大悟。所以若能对个体患骨质疏松症的危险尽早评估、对疾病尽早筛查和诊断，及早采取防治措施，对避免患骨质疏松性骨折的发生至关重要。

骨组织无时无刻不在进行着骨形成和骨吸收的代谢过程。当骨形成大于骨吸收时，表现为骨积累；相反，当骨吸收大于骨形成时，表现为骨丢失；而二者达到平衡时，骨得以维持。青少年期骨形成大于骨吸收，进行着骨积累的过程，于30岁左右达到积累高峰，即形成人一生中的骨峰值。以后随年龄的增长，逐渐出现骨吸收大于骨形成，这是骨丢失的过程，表现为骨量进行性减少。因此，决定人一生中是否发生骨质疏松症的二个关键是骨峰值的高低及骨丢失速度的快慢。已有许多研究支持以下一些因素与骨质疏松症有关，这些因素或者影响骨峰值形成，或者影响骨丢失的速度，或者使二者均受影响。这些因素包括：

● 种族：白种人和亚洲人患骨质疏松症的危险高于黑种人。

● 性别：骨质疏松症在老年女性中比男性更常见。

● 年龄：骨密度随增龄而下降，骨折率随增龄而上升，所以年龄是骨质疏松症最明确的危险因素。

● 绝经：女性绝经后的3～5年内发生骨的快速丢失，易患绝经后骨质疏松症。 ● 家族史：父母有过髋部骨折，子女发生骨折的危险也增加。

● 低体重和低体重指数（BMI ）：身材瘦弱者骨量低下，易患骨质疏松症。

● 营养：钙和维生素D 摄入不足或钙吸收障碍。

● 性激素低下：男女性激素缺乏会发生骨质疏松症。

● 生活方式：吸烟、过度饮酒、过多饮用咖啡及饮料等。

● 缺乏体力活动和身体锻炼：长期久坐及卧床者患骨质疏松症的危险性高。

●患有影响骨代谢的疾病或长期服用影响骨代谢的药物如糖皮质激素、利尿剂等。 以上诸因素可用来评估某个体患骨质疏松症的危险性有多大，也是制定骨质疏松症防治措施的依据。其中有些因素是不可改变的，如种族、性别、年龄、绝经和家族史等，而其它因素在一定程度上是可以控制的，从而使骨质疏松症的预防成为可能。

有研究提出更简易的骨质疏松症易感人群筛查法。通过调查和统计学分析发现，对于同一人种，与成人骨密度相关性最强的二个因素是年龄和体重。年龄大和低体重是骨密度低下的高危人群。只用这二个因素进行筛查，简便、经济、实用，其敏感度超过90%，特异度达到45%。从而可以建立一种以年龄和体重为基本因素的骨质疏松简易筛查法，根据筛查结果再决定是否需要进一步检查或直接开始治疗。

三、骨质疏松症如何诊断？

目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折以及监测自然病程或药物干预疗效的最佳定量指标是什么呢？

1 骨密度测定方法

如前所述，骨质疏松症的特点骨强度降低，导致抗骨折能力下降，从而使骨折危险性增加。发生了脆性骨折是骨强度低下的明确证据，但在无骨折发生的情况下，目前临床上还没有直接测定骨强度的临床手段。骨强度是由骨质量(Bone quality)和骨密度（Bone mineral density, BMD）两个重要因素决定的。对个体来说，影响其骨质量的因素包括骨结构、骨转换形式、微结构的损坏以及骨矿化的情况，而影响骨密度的主要因素是其骨峰值的高低和骨丢失的多少。大约骨强度的70%是由骨密度决定的，故临床上一直将骨密度测定用作骨强度的替代指标，是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折以及监测自然病程或药物干预疗效的最佳定量指标。

双能X 线吸收法是目前国际学术界公认的诊断骨质疏松的金标准。其他骨密度检查方法如各种单光子(SPA)、单能X 线(SXA)、定量计算机断层照相术（即定量CT ，椎体，周围骨组织）等根据具体条件也可用于骨质疏松症的诊断参考。

2 诊断标准

建议参照世界卫生组织（WHO ）的诊断标准。基于双能X 线吸收法测定：骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常；降低1～2.5个标准差之间为骨量低下（骨量减少）；降低程度≥2.5个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。现在也通常用T-Score （T 值）表示，即T 值≥-1.0为正常，-2.5＜T 值＜-1.0为骨量减少，T 值≤ -2.5为骨质疏松。测定部位的骨矿密度对预测该部位的骨折风险价值最大，如髋部骨折危险用髋部骨密度预测最有意义。DXA 骨密度测定值受骨组织退变、损伤、软组织异位钙化和成分变化以及体位差异等的影响会产生一定偏差，也受仪器的精确度、操作的规范程度影响。因此，应用DXA 测定骨密度要严格按照质量控制要求(参考国际临床骨密度学会ISCD 的共识意见) 。临床上常用的推荐测量部位是腰椎1～4和股骨颈，诊断时要结合临床情况进行分析。

四、哪些人应当进行骨密度检查

● 65岁以上女性；70岁以上男性

●65岁以下有一个或多个骨质疏松危险因素的绝经后女性

● 70岁以下有一个或多个骨质疏松危险因素的老年男性

● 有脆性骨折史的男、女成年人

● 各种原因性激素水平低下的男、女成年人

● X线摄片已有骨质疏松改变者

● 接受骨质疏松治疗进行疗效监测者

● 有影响骨矿代谢的疾病和药物应用史

五、骨质疏松症的其它评估（筛查）方法

骨质疏松症的防治对大众并不遥远，在了解了骨质疏松症的评估方法后，还要重视降低骨质疏松症患病危险的最佳途径——营养和运动！

1. 定量超声测定法(QUS)：对骨质疏松的诊断有参考价值，在预测骨折风险性时有类似于DXA 的效果，且经济、方便，更适合于筛查。但监测药物治疗反应尚不能替代对腰椎和髋部骨量（骨矿含量）的直接测定。目前尚无统一的诊断标准。

2.X 线摄片法：观察骨组织的形态结构是对骨质疏松所致各种骨折进行定性和定位诊断的一种较好的方法，也是一种将骨质疏松与其他疾病进行鉴别的方法。由于骨质疏松症患者常缺乏明显症状，所以很多人是在体检或其他目的摄片时才被发现已有椎体骨折。如果腰痛加重、身高明显缩短时，就应该进行椎体X 线摄片。

强调对骨质疏松症的认识和使患者尽早得到筛查和诊断是十分重要的，因为该病的预防比治疗更有意义。发生过一次脆性骨折的患者再次发生骨折的机会大大增加。所以，最为重要的是积极预防第一次骨折的发生。

在下请教楼主几个问题：

1，对这样的滑脱，行后路椎弓根固定＋椎间融合已经是公认的有效术式。你们采用前路的理由是什么？

2，后路手术仅需融合单一节段，即L4/5。这例手术将L3也固定上，能否解释其必要性？ 3，从生物力学角度，你觉得在治疗腰椎滑脱方面前路钢板比椎弓根螺钉优越吗？ 4，你们术中是怎么发现“双侧小关节脱位”的？

解答:1.关于脊柱生物力学研究表明, 脊柱前中柱承受压缩载荷达80%,而后柱承受载荷仅10-20%,前路内固定更有利于脊柱的载荷分享, 同时, 脊柱运动越接近运动中心运动范围越小, 也就越稳定, 而脊柱的质点运动中心位于椎间盘内, 因此前路椎体间植髂骨块有利于植骨块的稳定, 同时, 椎体间植骨可提供良好的血供, 有利于植骨块的融合. 而前路手术又恢复了脊柱前柱的连续性, 比之后路更加符合生物力学标准.

2从生物力学角度, 前路钢板比之椎弓根螺钉楼上提到哪个更有优越性, 个人认为如果单纯从生物力学角度而言, 毫无疑问, 前路钢板更加理想. 它更加符合生物力学标准, 国外许多学者已经对椎弓根螺钉的固定效果提出质疑, 他们提出随着椎弓根螺钉的大量临床应用, 并发症也越来越多, 关于断钉断棒文献报道较多, 甚至有学者研究发现, 如果不能有效恢复前路的连续性, 单纯后路椎弓根螺钉固定, 导致后路承受压缩载荷过大, 椎弓根螺钉将不堪负荷而发生疲劳断

裂, 失败率高达40%.戴力扬认为恢复前路的稳定性比单纯选用更加坚固的椎弓跟螺钉更加有效.

3. 前路手术同时具有减压彻底充分, 病灶清除容易等特点. 后路手术一般认为相对安全, 并发症较少, 但实际临床上后路手术并发症并不少见, 如术后神经根粘连, 出血较多, 同时后路手术破坏后柱结构应力分布不均, 致脊柱不稳, 小关节关节囊增生, 黄韧带肥厚, 远期并发椎管狭窄等. 当然前路手术同样具有手术风险, 一旦损伤大血管后果难以预料.

4. 本人认为楼上对本例患者的处理很有借鉴之处, 为我们提供了一种思路, 不可否认, 腰骶部前路手术加内固定国内做的想当少, 但是国内有人已经设计一种新型前路钢板, 而且专门用于腰5骶1椎体, 生物力学测试结果也相当满意(顺便提一下, 是在广州南方医科大学做的生物力学测试), 很有意思.

以上是个人的点点体会, 欢迎大家讨论, 甚至拍砖

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椎弓根钉系统复位治疗腰椎滑脱方面已经是公认的。

至于讨论哪一种术式更好，大家应该遵循这样一个原则吧：

1、必须有良好的治疗效果。而且有远期效果。

2、治疗的方式必须要通过病人的同意。（有时要加上医院的认可）

3、每一种治疗方法医生必须熟练掌握方可应用。

4、手术必须遵循经济、安全的原则。

5、手术的副作用和损伤最少。甚至没有。

6、术中、术后的并发症没有或者最少。

7、病人的治病过程中没有或者极少有痛苦。

达到以上几点，应该是一种好的治病方法。

你的术式并不是没有人做过。但是你的手术是成功的，祝贺你。我认为这种手术经过腹膜外进入腹膜后间隙暴露腰3-骶1椎体前缘，入路太复杂，但是应用钢板锭治疗时又比上椎弓根钉系统简单安全。植骨融合时前路可靠，但是后路植骨简单。术后的效果是一样的。 仁者见仁. 智者见智

个人还是倾向后路改良RF 椎弓根钉系统复位治疗腰椎滑脱。